[A+]#폐렴 케이스 #가성비 갑 #기본간호학 과제

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진단2개, 간호과정

목차

1. 대상자 사정
2. 가능한 간호 진단 목록
3. 간호과정 적용

본문내용

간호 목표
단기 목표
대상자가 2일 이내로 정상적인 체온을 유지한다
장기 목표
대상자는 퇴원시 까지 이내로 정상적인 활력징후를 유지한다.

간호 계획
계획
① 4시간마다 대상자의 열감을 사정하고 열을 체크한다.
② 미온수 목욕을 적용한다.
③ ice bag을 적용한다.
④ 피부와 환의를 건조하게 유지시킨다.
⑤ 수분공급을 한다.
⑥ 대상자를 안정시키고 휴식을 취하게 한다.

이론적 근거
① 열의 징후는 인체의 생리과정의 이상에 원인을 두고 있다. 특히 고열이 있을 시 간호사는 정확한 체온을 짧은 간격으로 측정하여 환자의 상태를 측정해야 한다.
②~③ 발열 단계중 고열기에는 열의 발산으로 혈관확장이 되고 피부가 상기되며 더워진다. 그러므로 ice bag으로 열을 전도시키고 미온수 목욕으로 열을 대류시켜 체표면의 온도를 낮춘다.
④ 열로 인해 땀이 나면 땀이 식으면서 몸을 차갑게 만들 수 있기 때문이다.
⑤ 고온으로 인한 탈수증상을 예방하고, 땀으로 배출한 수분을 보충해주기 위함이다.
⑥ 신진대사율이 증가되어 산소 및 에너지의 요구량이 증가되므로 안정이 필요하다.

간호수행
① 4시간마다 대상자의 열감을 사정하고 열을 체크한다.
② 미온수 목욕을 적용한다.
미온수 목욕 방법을 보호자가 적용할 수 있도록 교육함.
③ ice bag을 적용한다.
- ice bag을 열감이 심한 곳이나 액와에 적용시킴
- 20분마다 열감을 사정하고 부위를 변경함
④ 피부와 환의를 건조하게 유지시킨다.
- 체온 측정 시나 ice bag 부위 변경시마다 환의와 피부상태를 같이 사정하고 젖어 있으면 갈아입힘.
- 환복 시 횟수를 기록함.
⑤ 수액주입을 통한 수분을 공급한다.
- 처방에 맞는 용량과 속도로 주입한다.
⑥ 대상자를 안정시키고 휴식을 취하게 한다.

간호평가
단기 목표 : 대상자가 2일 이내로 정상적인 체온을 유지하였다.
- 대상자의 체온이 간호과정 적용일로부터 2일 째부터 37도 이하로 안정됨
장기 목표 : 대상자는 퇴원 전까지 활력징후를 정상으로 유지하였다.

참고 자료

성인간호학 상권(2016) 조경숙 김희경 반순옥 배영숙 황옥남 권보은 외 (현문사)
최신 기본간호학 하(2016) 송경애 박형숙 홍영혜 이강이 외 공저 (수문사)
기본간호 중재와 술기 (2016) 송경애, 박형숙, 홍영혜, 이강이, 정승교, 조복희, 정경옥 외 (수문사)
NANDA 간호진단과 중재 가이드 - 서울대학교 출판부
서울대학교 출판부, 병태생리학 - 교문사