정신분열병 케이스(대인관계장애, 자가간호 결핍)

소개글

2014년 겨울 OO정신병원에서 실습하면서 작성한 정신간호학 케이스 입니다.

정신분열병, 대인관계 장애, 자가간호결핍이 있으셔서 이것을 위주로 중재해드렸습니다.
열심히 했으니 참고할만한 것은 많으실 겁니다.

진단1: 대인관계기술부족과 관련된 개인의 비효율적 대처
진단2: 반복적인 실패와 관련된 자기개념장애

이 두가지 입니다.

목차

1. 일반적 정보
2. 신체적 정보
3. 질병과 관련된 정보
4. 정신상태검사 MSE (Mental Status Examination)
5. 과거 병력(Past Illness)
6. 발달력과 과거력
7. 가족에 관한 정보
8. 일상생활에 관한 정보
9. 질병과 관련된 병실 생활
10. 검사 및 치료
11. 질병에 관한 문헌 고찰
12. 행동치료요법(BM) 자료

참고문헌

본문내용

<신체적 정보>
▶의식상태: alert (묻는 말에 대답을 잘 하시며 졸린 기색 없음.)
▶활력증상 : 혈압 130/80 맥박 80 호흡 22 체온 36.8℃
▶체중/신장: 80kg/ 174cm (BMI=26.42 비만에 해당)
▶외모: 상기 174cm의 80kg의 덩치 있는 체격이며 안경을 쓴다. 안경은 얼룩덜룩하며 안 닦은 것 같이 보인다. 양쪽 눈썹은 진하고 눈썹이 거의 하나로 붙어 있다. 입술 가장자리에 하얗게 안 닦은 것이 항상 묻어있고, 건조해서 그런지 입술이 터져있다. 가까이서 보면 수염을 제대로 안 깎아서 얼굴에 불규칙적으로 털이 나 있다. 인중에 빨갛게 상처가 있어서 무엇이냐고 물어보니 아토피라 대답했다.
오른손에 피부를 뜯은 것처럼 피가 보이는 상처들이 많아서 무엇이냐고 물으니, 설거지 알바할 때 생긴 습진이라고 하셨다. 팔뚝에는 아토피가 있어서 상처가 곪아 있었다. “약 안 발라요?”라고 하니 “죽지만 않으면 됬죠.”하며 무신경한 모습을 보였다.
옷은 일주일에 한 번씩 갈아입으시며 거의 매일 같은 옷을 입고 다니신다. 옷이 매우 꾀죄죄하고 얼룩덜룩하다. 머리는 삼일에 한 번씩 감으신다고 하시는데 냄새가 나며 떡져 있어 보일 때가 많다.
▶신체적 질환: 습진/아토피
▶알러지: 특별한 알러지는 없으나 한 번씩 피부에 두드러기가 날 때가 있다. (피부가 예민하심.)

<질병과 관련된 정보>
▶주된 입원 동기 (Chief Complaints): 고등학교 졸업하고 약부작용(살찌는 것, 잠 오는 것) 때문에 임의적으로 2년 동안 약을 끊었는데 이때 약을 안 먹으니(약을 안 먹을 때 부모님이 개입 안하셨는지 물어보니 살도 너무 많이 쪄서 딱히 약 안 먹는다고 뭐라고 안하셨다고 한다.) 정신적으로 흥분되고 머릿속에 생각이 너무 많아져서 미치는 줄 알았다. 부작용도 심해지고 하루 종일 집안에만 있는 생활하다 어머니가 해뜰날에 다니도록 하심. 2014년 12월 17일부터 다니기 시작했다.

▶발병일(Onset)
-recent onset: 작년 12월 중순까지 약 끊음에 대한 부작용이 심했으나 해뜰날 다니고서 부터는 괜찮아짐.
-remote onset: 중학교 3학년(2007년 11월) 때 정신분열병과 우울증으로 진단받음.

참고 자료

영광군정신건강증진센터 BDI(Beck 우울척도 성인용) : http://www.ykcenter.com/self/?menu=self_3&sub=2
간호계획을 위한 지침- 정신간호진단, 전북대학교의과대학교수 이학박사 고성희, 하나 출판사
간호진단과 중재가이드, 최영희 외, 현문사
정신간호총론, 이광자 외, 수문사