천식(asthma) 간호사례

목차

Ⅰ. 간호 사정
1. 일반적 사정
2. 주호소
3. 현병력
4. 과거력
5. 가족력
6. 진단검사
7. 건강관련 정보

Ⅱ. 간호 과정
1. 간호진단목록
2. 환기의 불균형으로 인한 가스교환장애
3. 기관지 분비물과 관련된 비효율적 기도청결
4. 신체적 불편감과 관련된 불면증
5. 천식 발작과 관련된 불안

본문내용

Ⅰ. 간호사정
건강력 Health History
면담일: 2014.09.30~2014.10.05 면담자: 유○○ 자료출처: 차트, 면담

1. 일반적 사항 Personal profile
♦ 이름 : 정○○ ♦ 생년월일:1933년 1월 09일
♦ 나이(만) : 81세 ♦ 성별: (남☐, 여☑)
♦ 주소: 서울특별시 ♦ 종교: 기독교
♦ 경제상태: 중 ♦ 직업: 무
♦ 학력: 초졸 ♦ 결혼: 기혼

2. 주호소 chief complaints
상기 여환 3일 전부터 지속적인 dyspnea호소하였으며 내원당일 증상 악화되어 보호자 동반하여 구급차 타고 ER 통해 admission함

3. 현병력 Present illness
♦ 진단명 : Asthma attack
♦ 입원일 : 2014년 09월 30일
♦ 알레르기(원인 및 발병 시 증상) : 없음
♦ 입원방법: stretchercart ☑ Ambulatory ☐ Wheelchair ☐
♦ 혈압: 158/ 69 mmHg
♦ 체온: 36.9 ℃
◆ 맥박: 104 회/분
◆ 호흡: 40 회/분
◆ 몸에 부착된 기구: IV ☑ Drain □ Suction □ 기타(없음 )
◆ 림프절: 정상

4. 과거력 Past history
♦ DM (-) HTN(+) Tb(-) 수술경험 없음
2000년 Asthma 진단받음
2년 전 같은 증상으로 입원 후 퇴원함
1년전 같은 증상으로 입퇴원 함 (약물 부작용으로 인한 constipation 있었으며 delirium 7일간 있었음)
5년 전 고지혈증 진단 받음
20년 전 외상으로 both knee 관절염

참고 자료

정미혜 외. 간호과정의 이론과 적용.현문사 ,2008
전시자 외 9인. 성인간호학 상권. 현문사, 2011
조희 외 9인. 정신간호학 하. 신광출판사,2011
서울대학교병원 간호본부 엮음. 간호과정 실무지침 .서울대학교출판문화원,2011