폐경기 여성을 위한 설문지

소개글

폐경기 여성은 다른 사람들보다 심장질환에 걸릴 확률이 높아진다.
폐경기 여성의 생활습관을 알아보기 위한 설문지를 만들어보았다.

목차

생활습관 설문지

본문내용

<생활습관 설문지>

안녕하십니까?
본 설문지는 폐경기 여성의 생활습관 통해 건강상태를 알아보고자 마련되었습니다. 성의껏 답변해주시면 당신의 건강상태를 보다 정확하게 체크하는데 도움이 될 것입니다.
이 설문지는 개인의 건강을 평가하는 의도로 작성되었으며 개인의 정보는 외부로 유출되지 않으니 솔직한 답변과 참여 부탁드립니다. 감사합니다.
※ 해당하는 항목에 ∨표 또는 지시에 따라 직접 답을 적어주시기 바랍니다.

이름: 생년월일: 년 월 일 성별: 남 □ 여 □
신장: cm 체중: Kg 연락처:
월평균 수입: 만원

1. 폐경을 언제 하였습니까?
□①하지 않았다(가임기) □②1년 이내 □③1~5년 □④5년 이상

2. 건강진단을 얼마나 자주 받으십니까?
□①받아본 적 없다 □②1년에 한번이상 □③2년에 한번 □④5-10년에 한번

3. 조부모, 부모 중에 심장질환과 관련된 질환이 있습니까?
□①없다 □②있다 (질환명: )

4. 현재 당신이 가지고 있는 질환은 어떤 것이 있습니까? 모두 체크해주세요.
□①고혈압 □②동맥경화증 □③심근경색증 □④협심증 □⑤뇌졸중
□⑥심부전 □⑦협심증 □⑧심장판막증 □⑨비만 ⑩□기타( )

참고 자료

없음