누락 될 수 있음 한 타임에 각자 담당 팀별로 투약할 약물을 한 트레이에 모아 준비하는 것 한 환자에게 들어가는 약물이 많음 한 근무번에 투약되는 약물이 많음 전산오류 (인슐린이 ... 질환에 대한 이해부족 질환과 약물의 상관관계 고려 어려움) 지식부족 전산/시스템 경험부족 부주의 결과예상 어려움, 결과가 즉시 보이지 않음 빠른 업무처리(처치)에 집중 책임감 결여 투약오류 ... 등 원하는 투약의도가 불분명하게 처방 (투약시간, 투약 속도 등이 모호하거나 부재) 잘못된 처방 (다른환자의 약 처방을 낸 경우 등) 의사처방 자가약 처방 본원약도 약식 없이 처방
이러한 바코드시스템을 활용하면 투약오류를 줄일 수 있을 것으로 보인다. ... Fish-bone (Cause and Effect Diagram)을 사용하여 사고원인을 파악하시오. 2. 해당 환자안전사고를 어떻게 예방할 수 있는가에 대해 기술하시오. ... 사례에서 볼 수 있는 문제점은 의사가 투약을 할 때에 5R를 지키지 못하였다는 것이다. 5R은 정확한 약, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로, 정확한 대상자로 투약시 의료인이
우리 주변에 있으며 언제든지 생길 수 있는 문제이기 때문에 선택하게 되었다. 2단계 : Clarify 문제 해결을 위한 원인 및 영향요인 분석하기 -> FISHBONE CHART ... 하지만 투약오류는 새로운 방면으로 발생하기보다는 반복적인 오류가 많이 발생한다고 들은 적이 있다. ... 투약 관련 오류 보고건수를 50%이하로 줄인다. 고위험 의약품 보관 준수율을 30%이상 늘린다. 5단계 : Plan 수행전략 수립하기(실행가능성 고려) 수행전략 1.
환자확인이 제대로 되지 않으면 엉뚱한 환자를 수술, 투약, 수혈, 주사할 수도 있으며 환자확인이 제대로 이루어지지 않아 발생하는 오류 사례는 진료의 모든 과정에서 발생할 수 있기에 ... bone 3) 문제로 예상되는 결과 및 문제 관련 근거 의료기관에서 발생하는 환자 확인 누락은 환자에게 위해 없는 사고로 지나갈 수 있으나, 적지 않은 확률로 통증과 고통을 초래하는 ... 환경 측정 - 환자 확인 중요성에 대한 인식제고를 위한 포스터가 병동 게시판에 부착 되어 있다. - 의료기관 인증기준의 기본가치체계 내에 환자안전 보장 활동이 포함되어 있다. 2) fish
투약오류 감소를 위한 환자안전 실무방안 학번 : 이름 : 팀 구성 주제 선정 및 활동 배경 원인분석 (FishBone) 추진 계획 및 활동일정 자료 수집 및 분석 개선 활동 목차 ... 원인분석 (Fishbone) 5 right 미준수 구두처방 약물 성분조회 정보 부족 Infusion pump 오류 업무량 과다로 인한 혼선 빈번한 응급상황 4. ... 추진 계획 및 활동일정 투약오류 발생 건수 0 건 투약오류 인식률의 증가 (95% 이상 ) 투약오류 경험률의 감소 (80% 이상 ) 투약오류 발생 건수 ( 투약오류 발생 보고서를
선정된 문제의 원인이 무엇인지 질관리 도구(인과관계도: Fish-bone)을 사용하여 분석하시오. 3. ... Fish-bone 분석 --------------------------------------------------------------- 2 3. ... 나는 바이탈과 I/O 체크 차팅 오류도 큰 문제지만 더 나아가 투약오류와 같은 더 위험한 사항을 예방하기 위해 이 주제를 선정하게 되었다. 문제점 무엇이 문제인가?
투약 안전사고의 원인파악 및 기대목표 설정 1) 투약 안전사고의 원인 (해당 표 삭제하고 fishbone을 여기 넣어도 됩니다~) 환자의 신체적 특성 ? ... 과정에 대해 시범을 보이면서 설명한다. · 심한 통증을 유발하는 약물은 주사하기 전에 리도카인 연고를 바르고 난 다음에 주사를 놓는다. 5) 원인분석 (Fishbone은 미리캔버스 ... 투약오류는 처방, 조제, 투여단계의 오류로 구별할 수 있는데, 투약오류 모든 과정 중 간호사에 의한 투여단계에서의 오류가 53.0%로 가장 많았다.
선정된 문제의 원인이 무엇인지 질관리 도구(인과관계도: Fish-bone)를 사용하여 분석하시오. 3. ... 문제 개요 - 정확한 환자 확인에 대한 의료진의 인식 부족으로 환자 확인 과정이 누락되어 투약 및 수혈 오류 사건이 발생하였음 ? ... 정확한 환자 확인에 대한 의료진과 환자의 인식을 강화시키고 투약, 검사, 치료, 처치 시 환자 확인 오류를 감소시킴으로써 환자 안전과 의료의 질을 향상시킨다. 2.
원인분석 (분석 도구 : Fish-bone) 측정 (분석도구 : pareto chart) 간호사가 인식한 투약안전 문제점 간호사의 고위험 정맥주사 투약안전 핵심요인 분석 개선 활동 ... 개선 전 (분석 도구 : histogram) 개방형 확인 91.2 등록번호 확인 89.2 원인분석 (분석 도구 : Fish-bone diagram) 원인분류 인력 부족, 지식 부족, ... 문제 분석 (분석 도구 : Fish-bone) (의료진) 주치의 한 달마다 변경, 신경외과 당직의가 뇌졸중 전문이 아닐 수 있는 환경 기반 환자에게 치료계획 설명 부족 (간호사) 원내
배포한 투약요법을 실시한 환자들 대상으로 투약오류발생률에 대해 발생유무를 재확인 및 평가한다. 4) 자료 분석 및 문제 분석 (1) fishbone grape를 이용한 문제 분석 ... QI보고서 주제 : 신규간호사의 투약에 관한 개선활 동을 통한 투약오류 감소 1. ... 핵심 지표 신규 간호사의 투약오류 발생률 퇴원 환자의 투약 설명에 대한 만족도 3.
fishbone : 근접원인, 근본원인 분석 ] 간호사 의료기관 시스템/체계 투약오류 개인의 부주의 5right 준수 안 했을 가능성 전문 지식 결여 주기적인 투약 교육 미흡 간호사 ... 매뉴얼 부재 동시간대 여러 업무를 함께 수행 투약오류를 알 수 있는 시스템 부재 [ 개선방안 도출 ] 간호사 측면 시스템 / 체계 측면 의료기관 측면 의사소통 측면 ① 투약 시 5right을 ... 준수하도록 카트와 약장에 ① 투약 지침 및 투약 관련 환자 안전에 대한 교육을 주기적으로 실시하고, ‘5right 확인했나요?’
근본원인 규명(fishbone) 3-1 fishbone 적용 분석수준 조사결과 근본원인 시스템/교육 #1 infusion pump 관련 교육프로그램 미흡 YES 장비요인 #2 infusion ... 포널스 출판사, 김효선 외 3명, 2019 간호관리학, 정면숙 외 공저, 현문사, 2016 환자안전과 간호:위험예지훈련을 통한 [의료사고 예방] , 의학서원, 박혜자, 2020 투약오류건에 ... 아니오 환자 반응 모니터링 투약 직후 ? 이상 반응 무 ? 이상 반응 유 5분 후 ? 이상 반응 무 ? 이상 반응 유 15분 후 ? 이상 반응 무 ?
투약오류 감소 1.1. 2016.01 ~ 2016.12 기간 내에 본 병동에서 발생한 투약오류의 건수 2.2. 2018.01 ~ 2018.12 기간 내에 본 병동에서 발생한 투약오류의 ... 투약오류: 접수된 투약오류 경위서의 개수 2. 실무지식평가: 간호관리자가 내 자체제작한 평가지 3. ... 기술하시오 부서 팀구성 - 팀장: -간사: - 팀원: 주제명 간호단위 중심의 투약오류 예방프로그램 개발 주제선정 배 경 투약오류는 예방 가능한 환자안전문제로 약물의 처방, 조제,
-투약간호 교육을 통해 약물 지식 및 투약오류 예방활동 수행률이 교육 전보다 교육 후 60% 이상 상승한다. 원인 분석 Fish-bone Ⅱ. ... 주제명 : 환자 안전간호를 위한 투약오류 개선활동 ?팀명 : ? ... 문제 개요 주 제 환자 안전간호를 위한 투약오류 개선활동 활 동 배 경 간호사가 경험한 환자 안전사고 내용 중 투약오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는
약사의 약 조제 오류 ?불명확한 처방으로 유발된 요인 ?신뢰하지 못하는 의료팀 관계 2) Fishbone chart 7. ... 따라서 본 보고서를 통해 투약오류의 특성을 파악 및 분석하여 투약오류를 예방하고, 만약 투약오류가 발생한다면 이를 제대로 보고하기 위한 개선 활동 방안을 제시하고자 한다. 2. ... 이처럼 투약은 간호사의 업무 중 많은 비중을 차지하는 것과 동시에 투약오류의 발생 가능성이 잠재되어 있음을 의미하고 있어 투약오류를 예방하고 감소시키기 위한 노력이 필요하다.
원인결과도 (생선뼈, fishbone 모양 도형) : 브레인스토밍을 요약하는데 효과적인 방법 특정한 문제나 결과가 수평선에 기록되고, 그 문제의 가능한 모든 원인들과 결과를 충족시키기 ... 투약오류 : 약물처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 간호사, 약사 및 대상자가 저지른 실수를 의미 가. 투약오류 발생원인 예시 ? ... 결론 및 제언1) 투약오류가 간호사에 의해서만 발생하는 것이 아니라는 점에서 각 분야에서 투약 관련 업무 시 각별한 주의가 필요하며, 투약오류 예방 교육 불구하고 보고율이 낮은 것으로
수행율 향상 ■ QI 진행절차 1단계: 문제 선정 및 배경 문제 목록 우선순위 평가 기준 시급성 위험성 경제성 개선 가능성 환자에 미치는 영향 합계 손위생 1 9 9 9 9 9 45 투약오류 ... BONE CHART 3단계: 문제 해결을 위한 조직 역량과 환경 요인 분석 ■ SWOT 분석 strength - 인증 준비 기간동안 개선될 가능성이 높다. - 세면대 및 환자 침상 ... 수행을 향상 시켜 손을 통한 의료관련 감염을 예방하고 전파를 차단하여 의료관련 감염 발생을 최소화하기 위해 선정하게 되었다. 2단계: 문제 해결을 위한 원인 및 영향요인 분석 ■ FISH
위해서는 먼저 문제를 명확히 해야 함 ◎ 문제 분석 방법 ㆍ업무흐름도 (Flow Chart) : 업무가 진행되는 모든 과정을 도표로 제시 (업무과정 분석에 유용) ㆍ원인-결과도 (Fish-bone ... 투약오류를 예방하기 위한 투약 환경과 업무 시스템 개선의 필요 2. 신규, 경력 간호사의 투약 원칙실행과 투약오류율 감소를 위한 교육 강화와 주기적 모니터링 필요 3. ... 투약오류 발생률 통계 : 월 총 조제건수 대비 투약오류 발생률 0.0005% 이하 유지 2. 투약 안전 관리 지표 수행도 : 수행도 5% 상승 (89->96.6) 3.
