2022년 낙상 FMEA ?고장유형분석?보고서 결 재 QPS 위원회 전담자 위원장 < 고장유형 및 영향분석(FMEA) 진행보고서 > 1. ... 인한 오류였다. ■ 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 ˝낙상˝ 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위하여 FMEA 진행하기로 하였다. 2) FMEA ... 핵심지표 및 활동 목표 1) 낙상 발생 건수 감소 : 1,000재원일당 낙상발생 보고건수인 낙상발생보고율 감소(목표 0.22‰ 이하) < FMEA낙상예방활동 활동 결과 > 활동결과1
FMEA 최종 결과 보고서 [낙상 예방 활동] 결재 1. ... 고장유형과 영향분석, 우선순위 선정 FMEA Sheet(고장유형 및 영향분석 도구) 단계 가능한 고장유형 (Potential Failure Mode) 가능한 원인 (Potential ... 수간호사, 재활치료부 주임 - 역할 : 원인분석, 의사결정, 업무조정, 개선활동 촉진 서식지 개발, 전산 개발 ○ 간사 - QPS실 간호사 - 역할 : 원인분석 및 업무관리, 조정 FMEA
로 접근한 것이 아닌 예방교육을 시행함에도 불구하고 지속적으로 낙상이 발생됨에 따라 FMEA기법을 사용했다. ... 활동의 필요성 본원에서는 낙상예방교육을 시행함에도 불구하고 지속적으로 낙상이 발생됨에 따라 FMEA기법(고장유형영향분석)을 통해 잠재된 낙상 위험요소를 평가하고 오류를 사전에 예방함으로써 ... 문제분석 2019년부터 2022년 1월까지 발생한 낙상 55건에 대한 원인분석을 실시하였고, 그 결과를 FMEA worksheet에 적용하여 발생가능한 고장유형을 3가지로 분류하였다
FMEA 방법 교육 (2013.04.23.∼04.25) 3. 개선 전 예상 FMEA를 통한 RPN값 도출해 봄 (2013.05.09.∼05.10) 4. ... 개선 후 FMEA를 통한 RPN값 도출 (2013.09.16.∼2013.09.17) 1. 프로세스 맵 작성 2. 특성요인도 작성 3. FMEA-PRN값 도출 4. ... 그러나 FMEA분석을 통해 위해사건이 발생하기 전 위험요인을 모아 전향적인 방법으로 예방하는 접근법이 색달랐다.
잠금 장치를 key 형태로 변경하고 샤워실내에 봉등을 없애고 사용요청 시에만 개방하고 , 개방 후 순회를 통해 이용 상태 확인 개선활동 문제점 휠체어에서 치료대로 이동 중 발생한 낙상 ... RCA 와 FMEA 환자안전 개념 의료가 갖추어야 할 필수적인 요소 의료기관 운영에 있어 기본적인 체 계 환자안전 개념 환자 안전사고 통계 오류 발생의 원인 사람 20% 시스 템 8 ... 이해해야 함 모든 재난에는 인적 오류가 개입 인간의 한계를 고려한 시 스 템 설계 , 원할한 조작을 위한 훈련 필요 인간 정보 처리 능력의 과부하를 초래하지않는 시스템 설계 RCA FMEA
FMEA 는 어떻게 진행 되나요 ? ... FMEA 는 8 단계의 프로세스로 진행하게 됩니다 . ... 발생 보고 건수의 비율 * 낙상이란 - 갑작스럽고 비의도적인 자세변화로 몸의 위치가 본래의 위치보다 낮아지거나 바닥에 떨어지는 사고를 의미 3) 분자 : 낙상 발생 보고 건수 *
오류유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis ; FMEA)(= 고장원인분석) 에 대한 사례 1) 사례 1 2) 사례 2 3. ... 오류유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis ; FMEA)(= 고장원인분석) 에 대한 사례 1) 사례 1 의사 A가 항응고제를 투여하는 환자의 검사결과를 ... 낙상에 대한 예방법이 휠체어에 붙어있지도 않았고, 환자 대상의 교육도 시키지 않은 상태였다.
다) FMEA(Failure Mode Effect Analysis)팀을 구성하고 시스템과 프로세스의 잠재적 고장유형 을 찾아내고 이에 따라 업무수행에 미치는 영향을 평가한 후 FMEA ... 고장유형 및 영향 분석(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA) : 적신호사건 인간의 지식과 신중함에도 불구하고 일부 상황에서 오류가 발생할 수 있다고 ... 검토 주기 2년 승인 책임자 이사장 검토 예정일 관 련 근 거 환자안전법, 동법 시행령 및 시행규칙 ▣ 목적 (Purpose) 환자안전 관련 사건(잘못된 시술, 투약오류, 자살, 낙상
FMEA(Failure Mode and Effects Analysis) 보고서 8. 위험관리 공정의 계통적 표현 그림 1. ... 병원에서의 비용 손실을 경험했던 내용, 보도자료 등의 내용을 참고하여 위험을 확인한다. - 위험의 종류: 식이 및 투약 오류, 정맥주사 주입과정의 문제점, 장비의 고장, 환자의 낙상
FMEA 는 8 단계의 프로세스로 진행하게 됩니다 . ... 지표 선정 및 정의 ( 낙상 ) 1) 지표명 : 낙상 발생 보고율 낙상 발생 보고율 = 낙상 발생보고 건수 / 총 재원일수 ( 모니터링 기간의 일일 재원환자 수를 모두 합한 수 )X1,000 ... Faliure Mode Effects Analysis FMEA 는 어떻게 진행 되나요 ?
○ 근접오류 관리 1) 일어나지 않았다고 무시하지 않고, 유형별 분석으로 개선활동을 수행 2) 고장유형 및 영향분석 (Failure mode and Effects Analysis,FMEA ... 사건의 가능성이 있는 경우에는 적신호 사건에 준해 근본원인 분석 2) 위해사건 중 중요한 사건은 고장유형 및 영향분석(Failure mode and Effects Analysis,FMEA ... 경우 '낙상발생 보고서' 작성 후 위의 방법으로 보고 환자안전사고 보고체계 적신호 사건 발생 시 환자 및 보호자에게 관련 정보 제공 적신호 사건 발생 응급처치 시행 담당의 보고 사건
과거력(1년이내) □기타: □ 낙상유발약물 복용(약품명: ) 4.낙상 유형 5. ... 고장유형영향분석(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA): 오류가 발생하기 전에 진료과정의 각 단계에서 발생할 수 있는 여러 가지 문제점을 확인하여 개선하도록 ... 부서와 협업하여 개선활동을 수행한다. 3) 보고된 근접오류 유형 검토 후 QPS위원회에서 고위험프로세스인 경우 고장유형 영향분석(Failure Mode Effect Analysis, FMEA
핵심기본간호술 중 입원관리하기 수행절차 및 통증, 낙상, 욕창 사정 후 간호중재 내용 조사하기 입원관리하기 번호 수 행 항 목 1 대상자에게 간호사 자신을 소개한다. 2* 대상자의 ... 오류유형과 영향분석 (1) 개념 (FMEA) 잠재적인 실패(고장)의 위치나 기전을 파악할 수 있는 프로세스나 생산품에 대한 체계적이고 전향적인 평가이다. ... 사건 위해사건: 의료 대상자에게 위해를 가져온 사건 적신호사건: 위해사건 중에서 의료대상자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 사건 (강제보고 대상) 18) 오류유형과 영향분석(FMEA
위하여 과정 그리고 결과 지표를 사용하여 추적, 그 성공 요인과 장애물을 확인하는 활동 수반 2) 고장유형 영향분석 (Failure Mode and Biedt Analysis, FMEA ... 유형에 대해 13가지 대분류로 제시 - 임상 행정, 임상 프로세스/시술, 기록, 의료 감염, 투약, 혈액, 영양, 산소·가스·증기, 의료 장비, 의료진 및 환자 행동, 환자 사고: 낙상
개선 활동 적신호 사건 따른 RCA 시행 및 개선 활동 근접오류사건 , 위해사건의 오류분석 FMEA 시행 및 개선 활동 ? ... 안전 라운딩 실시 환자 안전 포스터 또는 다양한 활동 환자 안전 교육 실시 (3) 절차 4) 환자안전사고 보고 체계 구축 (1) 목적 ① 요양병원의 잘못된 시술, 투약오류, 자살, 낙상 ... 횟수 4회 부서별 QI 활동 부서별 QI 활동 건수 3건 질향상과 환자안전 지표선정 및 관리 질 향상과 환자 안전 지표 건수 5건 오류 유형 분석 근접오류 보고 건수 15건 이상 FMEA
보고에 대한 RCA 1 건 FMEA( 고장유형분석 및 영향평가 ) 시행 다빈도 근접오류 유형 ( 낙상 ) 2022.1 ~ 2022. 6 까지 데이터를 기반으로 분석 300 29 ... 환자안전보고체계 사고에 따른 관리 사고분석 보고 및 직원공유 QPS 계획 ( 환자안전보고체계 ) 수립 분석에 따른 개선활동 적용 주기적 분석 및 공유 - 근접오류 절차에 따른 관리 - FMEA ... 환자안전보고체계 사고에 따른 관리 사고분석 보고 및 직원공유 QPS 계획 ( 환자안전보고체계 ) 수립 분석에 따른 개선활동 적용 주기적 분석 및 공유 - 근접오류 절차에 따른 관리 - FMEA
지표정의 지표명 낙상 발생 보고율 지표정의 1,000재원일당 낙상 발생 보고건수의 비율 지표 계산법 분자 낙상 발생건수 측정방법 X 1,000 분모 총 재원일수 (분기별 일일 재원 ... 환자수를 모두 합한 수) 분자제외 물리적인 힘에 의해서 넘어지는 것은 제외 측정방법 분기별 낙상발생 보고 전체건수 지표목표 목표값 낙상발생률 0.32‰이하로 줄이자 이전 목표값 낙상발생률 ... 따라서 본원에서는 각 환자의 특성, 시설 및 환경 등을 고려하여 적극적인 낙상예방활동을 통해 낙상발생을 줄이고자 지표로 선정하였다.
30일 이내 RCA와 개선활동 낙상예방활동(입원) 낙상 위험도 평가 낙상위험 분류기준 1. 성인 : 만 13세 이상 MORSE Fall Scale 2. ... QI실 월별 데이터분석 및 년1회 FMEA를 통한 예방 활동 시행 * 위해사건 부서장, 담당주치의보고 ? 48시간 이내 QI실 전산 보고 ?
