<간호학> 정신과케이스 - depression

소개글

정신과 실습케이스이다. 진단명은 mixed anxiety & depressive disorder

목차

Ⅰ. 간호사정
1. 일반적 정보
1)이름 2)나이 3)입원일 4)주소 5)진단명
2. 건강정보
1)입원상태 및 병력
(1) 활력증후 (2) 입원 동기와 주증상 (3) 과거병력 (4)의학적 진단
(5)대상자의 외모, 행동, 태도 (6)가족력 (7)가족사정 등등
2)정신적, 정서적 상태
(1)지남력 (2)의식 (3) 정서
3) MES mental status examination
4)sensorium & cognition
3. 신체적 상태
4.일반정보
5.건강과 관련된 정보 (1)수면 (2)개인위생 (3)배뇨,배변 (4) 피부 등등
6. 검사자료
(1)생화확 (2)일반혈액학 (3)simple abdominal X-ray
(4)UA (5) CT
7. 의사의 치료계획
8. 투여약물

2. 간호과정
1)의미있는 자료수집 S data, O data
2)간호진단
#1.피해의식과 관련된 비효율적 대응 (양가적 행위와 불안 행위)
#2. 약물부작용으로 인한 불수의적 배출(요실금)과 관련된 불안
#3. 소변 배출의 불안과 관련된 수면장애
#4. 증상으로 인한 식욕부진과 관련된 변비
#5. 부정적 자기 인식 관련된 자존감 저하
3) 진단의 우선순위
4) 간호진단 및 계획, 수행, 평가

본문내용

5)입원동기와 주증상 자의 V 타의
소심하고 내성적이며 대인관계가 원만하지 못함. 어렸을 때부터 허약한 편으로 병치레 자주하는 편임. 집안일, 손주 돌보며 physical loading (+) ,갑자기 화를 내거나 깜짝깜짝 놀래는 모습을 보이며 추석때부터 멍한 모습과 집줄 잘 못하고 소화잘 안되고, 21일부터 외래 다녀간 후로 투약거부, 대소변 불편감, oral intake poor, insomnia, 내원 2일 전부터 식사안하고, 물도 안마시고 agitation(격양불안), 그리고 피해의식(누가 내물건 가져가). psychomotor retardation 정신운동 지연장애 심해지고 외래 통해 1st 입원함.

6) 의학적 진단
1st onset :5~6년전
최근 onset : 입원 1주전
현재 : mixed anxiety and depressive disorder
Axis Ⅰ: major depressive disorder, severe (임상적 장애)
Axis Ⅱ: deferred (특정 발달 장애)
Axis Ⅲ: HTN (신체적 질환이나 상태)
Axis Ⅳ: 명절에 큰집에서 쇤일 (시리사회적 스트레스의 정도)
Axis Ⅴ: (전반적 가능 평가 Global Assessment of functioning : GAF score)
* current 51-60 의미하는 바- 중간정도의 증상( 무감동한 정서, 일시적인 공황상태)
사회적, 직업적, 학교기능에서 중간정도의 어려움 (친구가 적음, 일정한 직업이 없음)
* past 1 year best 71-80 의미하는 바 - 증상이 없거나 약간의 증상 ( 시험 전 약간의 불안), 모든 영영에서 잘 기능하고 다양한 활동을 하고 있고 흥미를 느끼고 있다. 일상의 문제나 관심사 이상의 심각한 문제는 없음( 가끔 말다툼 )

참고 자료

간호진단과 계획 서울대학교병원 편