ER실습 응급실 사례기록(위장관출혈, 삼차신경통)

소개글

응급실 실습을 나갔을 시 작성했던 사례기록입니다. 일반적인 케이스스터디가 아니라, 한 환자를 케이스 대상으로 잡아 간호정보조사지 등을 바탕으로 해당 환자를 파악하는 과제입니다. EMR에 작성된 기록 중 중요사항을 따로 모아 정리하고, 이해를 돕기 위해 문장마다 해석을 적어두었습니다. 환자 파악을 위한 기초자료로 참고하기 좋다고 생각합니다.

케이스스터디가 아니므로 별도로 간호진단 및 간호과정을 작성한 건 없습니다! 이 점 유의해주시기 바랍니다.

목차

1. 응급실 1일차 case(위장관 출혈, Gastrointestinal hemorrhage)
1) C.C
2) PI 현병력
3) PMHx. 과거력
4) ROS 신체사정
5) Vital signs 활력징후
6) Mental status 정신 상태
7) General appearance 전반적인 모습
8) HEENT 머리, 눈, 귀, 코, 목
9) Chest 가슴, 흉부
10) Abdomen 복부
11) Neurologic Examination 신경학적 검사
12) Impression 진단
13) Plan 계획

2. 응급실 2일차 case(Trigeminal neuralgia 삼차신경통)
1) C.C
2) PI 현병력
3) PMHx. 과거력
4) ROS 신체사정
5) Vital signs 활력징후
6) Mental status 정신 상태
7) General appearance 전반적인 모습
8) HEENT 머리, 눈, 귀, 코, 목
9) Chest 가슴, 흉부
10) Abdomen 복부
11) Neurologic Examination 신경학적 검사
12) Plan 계획

본문내용

1. C.C: hematemesis, melena
주호소: 토혈, 흑색변
- Onset. recent: 2023. 04. 10 14:00
발병일: 2023년 4월 10일 오후 2시
- Mode: spont
발병동기: 자발적임

2. PI 현병력
*HT, BPH, DL, CKD
*고혈압, 전립선비대, 고지혈증, 만성콩팥병
*h/o acute appe, s/p appendectomy(어릴 때) 과거 질병: 급성 충수돌기염. / 충수절제술한 상태.

참고 자료

없음