[A+자료] V-sim Kenneth Bronson 고체온 간호과정(진단1, 과정1)

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<간호사정 Assessment>
S data
“머리가 어지러운 것 같아요.”
“허억허억 콜록”

O data
- 27세, 남성
- 진단명: pneumonia
- 3시간 전부터 가슴 답답함, 호흡 곤란, 일주일 동안의 기침, 발열로 응급실에 내원함
-v/s
BP HR RR BT SPO2
9/27 11:30 136/83 95 33 39.1 90
9/27 11:45 120/78 97 30 39.0 96
9/27 12:00 100/74 95 28 38.9 97
- 흉부방사선 사진: 우폐하엽 폐렴 (9/27)
- 산소투여 (2L/min via nasal cannula) 불구하고 SpO2는 90%이하로 떨어져 Ventilate를 통해 Oxygen flow:10L/min, ventilation rate: 10/min로 주입함.
- 호흡을 하는 것을 어려워하며 소리를 내며 과호흡과 빈호흡을 하는 것을 관찰함
- 통증: NRS 2점
- 통증 악화 요인: 숨을 쉴 때 더 아프다
- 통증 위치: 오른쪽 가슴
- 통증 완화 요인: 산소를 투여, 반좌위
- 폐 청진: 오른쪽 폐 기저부 호흡음 감소
- 폐 타진: 탁한 소리
- 입 주위와 입 안이 건조한 것을 확인함
- 땀을 흘리고 피부가 따뜻함
- 침대에서 하루종일 침상안정을 취함

[처방]
-호흡곤란을 먼저 해결하기 위해서, 아직 체온에 관련된 처방이 난 것이 없음
-Methylprednisolone (부신피질호르몬제)
- Ranitidine (H2수용체 길항제)
- Salbutamol (교감신경성 기관지 확장제> 속효성)
- Diphenhydramine (1세대 항히스타민제)
- Adrenaline (아드레날린 효능약)

<간호진단 Nursing Diagnosis #1>
체온 39.1도, 빈호흡, 피부 촉진시 따뜻함으로 나타나는 우폐하엽의 염증과 관련된 고체온

간호진단 #1
목표
장기목표
대상자는 퇴원 시 고체온으로 인한 증상 및 징후가 없다.
단기목표
1. 대상자는 3일 이내 활력징후가 정상으로 돌아온다.
2. 대상자는 3일 이내 체온을 낮출 수 있는 방법 3가지를 실행한다.
3. 대상자는 6일 이내 방사선 사진 상 폐의 염증이 사라진다.

참고 자료

윤은자 외, 2019, 성인간호학Ⅰ, 수문사
윤은자 외, 2019, 성인간호학Ⅱ, 수문사
송경애 외 공저, 2020, 최신 기본간호학Ⅰ, 수문사
송경애 외 공저, 2020, 최신 기본간호학 Ⅱ, 수문사
성미혜 외, 2018, 간호과정과 비판적 사고 부록 NANDA-I 간호진단, 수문사