근골격계 질환자 사례 및 간호과정

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남성 26세 이00 환자는 1주전 SUV차량을 운전하던 중 가드레일을 받는 교통사고가 발생했다. 손상된 가드레일이 차량을 뚫고 들어와 이00 환자의 좌측 다리를 친 후 좌측 발목에 극심한 통증이 발생하여 119를 타고 응급실로 내원하였다. 좌측 발목의 복합골절 및 분쇄골절 진단을 받고 바로 응급 ORIF수술을 받았다. 내원 당시부터 의식은 명료했고 좌측을 중심으로 신체 여러 곳에 타박상을 입긴 했으나 큰 부상은 없는 상태이다. 현재 통증은 NRS 5~6점 정도로 지속적으로 통증을 호소하고 있으며 ‘수술부위가 쑤시고 아프다’,‘목발 사용이 불편하다’라고 표현하면서 ambulation을적극적으로 하지 않고 있다. 진통제를 권유하면 ‘약을 많이 먹으면 안좋은 것 아닌가요“라며 하루 2회 이상의 진통제 투여와 PCA유지를 모두 거부하고 있고 2일전부터는 거동이 힘들어 화장실 가는것이 쉽지 않다며 환자의 강력한 요구로 foley cather를 삽입하여 유지중이다. 수술부위는 H-vac을 유지하고 있으며 수술 1주째 배액량이 하루 total 70~90cc 정도 측정되면서 감소하고 있지 않고 blooy color로 배액중이다. 수술상처 및 배액관 관찰을 위해 추가적인 고정 치료 없이 압박붕대를 유지하고 있고 좌측 발목의 swelling도 수술 직후와 비슷하게 관찰된다.
수술 후 2일 뒤부터 평소 식사량은 회복했으나 최근 1주일간 1회 대변을 보았고 평소 하루 한차례 대변보는 습관이었다. 그러나 환자는 지난번 대변 볼 때 힘들었다며 약간 하복부 불편감이 있으나 좀 더 참아보겠다고 한다.

신체/심리/정신/ 영적 사정

-의식상태: 명료(Alert)
-DM(-)
-10년전부 알레르기 비염(+)
-주호소 : 수술부위 통증(NRS 5~6점, ambulation 등 움직임 후에는
8~9점 호소)
-“통증은 언제쯤부터 나아지죠?, 수술하고 원래 이렇게 많이 붓나요?”
-혈압 130/90mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/min, 체온 37.5도
-수술명: ORIF
-수술부위 daily Dx.시행중임: redness, swelling, tenderness
-SMC check: 골절 부분이 붓고 멍이 들어 있으며 다친 다리의 발가락
움직임은 가능하고 따뜻함
-foley catheter kept: amber color, clear, 시간당 80cc정도의 소 변량

참고 자료

윤은자 외 공저, 성인간호학Ⅰ, 수문사, 2021, P164-184, P359-379
윤은자 외 공저, 성인간호학Ⅱ, 수문사, 2021, P1005-1018, P1025-1035
송경애 외 공저, 기본간호학Ⅰ, 수문사, 2021, P255-260
이동숙 외 공저, 간호과정과 비판적 사고, 메디컬에듀케이션, 2021, P75-79
송경애 외 공저, 기본간호중재와 술기, 수문사, 2019, P148-153, P164-169
염영희 외 공저, 학습성과기반 간호관리학, 수문사, 2020, P631-632