A+ 뇌성마비 케이스 스터디 pubmed 참고문헌 10개 (간호진단&과정3개, 간호력+건강사정) - 신체기동성장애, 수면양상장애, 자기돌봄 향상을 위한 준비

목차

Ⅰ. 일반적 사항 : 이름, 의학진단명, 경제상태, 키/체중, HOD/POD
Ⅱ. 과거력 : 출생력, 과거 질병력, 투약력, 입원/수술경험, 알러지, 예방접종
Ⅲ. 현병력 : 주호소, 발병 일시, 발병 부위, 통증, 내원과정
Ⅳ. 간호력
V. 신체사정
Ⅵ. 간호진단 도출 및 우선순위 선정 : 6x3 간호진단 표, 우선순위 이유
Ⅶ. 간호과정 (SOAP)

본문내용

I) 일반적 사항
• 이름: ○○○ • 성별: M • 나이: 15 • 생년월일: 2006-04-08
• 의학 진단명: 상지 마비성 강직성 뇌성마비 (우측 편마비, 4급) (주), 양안외사시
• 거주지역: 서울시 성북구 • 교육 수준: 중학교 재학
• 경제 상태: 교육급여, 차상위 본인부담 경감 대상

Ⅱ) 과거력
• 출생력: IUP 28wks, Birth Wt. 1.05kg (preterm labor). NICU care d/t Periventricular leukomalacia (뇌실주위 백질연화증, PVL), Retinopathy of prematurity (미숙아 망막병증, ROP), Bronchopulmonary dysplasia (기관지폐 형성이상, BDP)
• 질병력 : 뇌실주의 백질연화증, 미숙아 망막병증, 기관지폐 형성이상, 지루성 피부염, 우측 전반슬 (Right genu recurvatum -> TAL)
• 수술력 : 사시 교정수술 (2018), Tendo-achilles lengthening (for heel cord thickness으로 인한 비복근 긴장 2021.02)
• 입원력 : 포괄적 재활치료 (2009.02)
• 현재 약물복용: tylenol (for ankle pain)
• 알레르기 : 음식(-), 환경(-) 약물 (-)
• 예방접종: B형간염(+) Rubella(잘 모름) 페구균(잘 모름)

Ⅲ) 현병력
• 주호소
1. (환자) “가장 불편한거요..? (오른) 팔이 마음대로 안되는거요..” (2021년 2월~)
2. (환자) “원래 사람 많으면 잠을 잘 못 자기는 하는데.. 소리 때문에 깨서..” (2021-03-23~)
3. (환자) “최근 한달 동안 넘어진 적은 한번 있어요.”

• 입원 사유: 포괄적 재활치료를 위한 2nd administration
• 2021-03-25 진단서:
진단명: 상지마비성 강직성 뇌성마비, 비복근 긴장

참고 자료

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