목차
Ⅰ. 일반적 사항 : 이름, 의학진단명, 경제상태, 키/체중, HOD/POD
Ⅱ. 현병력 : 주호소, 발병 일시, 발병 부위, 통증, 내원과정
Ⅲ. 과거력 : 과거 질병력, 투약력, 입원/수술경험, 알러지, 예방접종
Ⅳ. 가족력
Ⅴ. 간호진단 도출 및 우선순위 선정 : 6x3 간호진단 표, 우선순위 이유
Ⅵ. 간호과정 (SOAP)
본문내용
I) 일반적 사항
• 이름: 류○○ • 성별: F • 나이: 54 • HOD: 6 • WOD: 5
• 결혼상태: 기혼 • 교육수준: 고등 졸 • 직업: 주부
• 의학 진단명: (주) Breast cancer, left (19-07-24), Brain Metastasis (21-03),
Hypertension (10여 년 경~), Septic Shock (21-04-24)
Ⅱ) 헌병력
• 내원과정
상기 환자 s/p MRM, lt. (20-12-22) d/t lt. IDC stage IV 기왕력 있는 자로 21-04-19 lt. axilar에 aspiration 후 aspiration site의 swelling, tenderness, heatness 발생해 본원 응급실을 통해 21-04-23 23시 경 내원, 21-04-24 오전 74병동에 입원함.
• 발병일시: 21-04-19 • 발병부위: axilla • 기간: 10일
• 특성: swelling, tenderness, heatness을 동반한 axillary seroma
• 주호소 (환자) “언제 죽을지도 모르는데 여기서 퇴원하면 병원으로 가야지.”
(환자) “컨디션이 너무 안 좋아서 어제 계속 잠만 잤잖아 나.”
(환자) “내가 뭔 죄를 지었다고..”
Ⅲ) 과거력
• 과거 질병력: Metastasis to lymph node, neck (19-08-01), Metastasis to axillary lymph node (19-08-01), Osteoarthritis, knee, both (20-05-26), Chronic hepatitis (20-12-11), Thrombocytopenia, secondary (20-12-18), Hydrocephalus, unspecified (21-04-20)
참고 자료
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