환자안전보고시스템

목차

1. 주의경보명
2. 낙상의 내인적 주요 요인
3. 환자안전사고 주요사례
4. 재발방지를 위한 권고사항
5. 낙상 예방활동
6. 느낀점

본문내용

주의경보명
보건의료기관에서 발생하는 노인 낙상

낙상의 내인적 주요 요인
신체증상관련 , 인지상태관련, 약물복용관련

환자안전사고 주요사례
사례1) 중심각막궤양으로 입원한 80대 환자로 새벽 2시경 보호자가 수면 중인 사이 올려진 침대난을 넘다가 떨어져 바닥에 머리를 부딪힘.
이후 촬영한 뇌CT상 경막하혈종이 확인되어 응급수술 시행 후 타 병원으로 전원 조치함.
병실에서 쿵 하는 소리에 담당 간호사가 확인해보니 환자의 신체보호대가 제거된 채(보호자가 임의로 신체보호대 풀어주고 잠시 자리를 비움) 바닥에 의식없이 누워있는 상태로 발견됨
발견 즉시 심폐소생술 및 응급처치 시행하였으나 사망함

재발방지를 위한 권고사항
낙상 위험 평가 시행
낙상 위험 평가도구를 이용한 낙상 위험 초기 평가 및 주기적인 재평가 시행

참고 자료

없음