V-sim(Millie Larsen) 케이스 스터디 보고서(A+), (UTI-간호진단 7개, 간호과정 4개)

목차

가. 자료 수집
A. 일반정보
B. 건강력
C. 신체 사정
D. 진단 검사
E. 투여약물

나.Abnormal Data Lists
A. S-data
B. O-data

다. Data Clustering & Preliminary Diagnosis

라. 간호진단(7개)

마. 간호과정(4개)
1. 요로 감염과 관련된 배뇨 장애
2. 복합적 질환 및 고령과 관련된 낙상의 위험
3. 요실금 및 침상 안정과 관련된 피부 통합성 장애의 위험
4. 환자의 건강 및 일상생활수행능력과 관련된 돌봄 제공자 역할 긴장

본문내용

진단명 : Urinary Tract Infection

주증상 : UTI, confusion

입원동기 : 어제(11.31) 오후 confusion과 urinary tract infection으로 adm함.

입원 시부터 현재까지의 경과
:입원 후 CAM(Confusion Assessment Method) 사정 결과 delirium(섬망)상태가 보여졌음. 어제의 혈압은 매우 높았으나 medication 적용 후 오늘 아침에 160/92mmHg로 하강됨. 환자는 황색 urine 450ml 보았고 밤 동안 통증 호소하지 않았음. 오늘 6am에 화장실을 가려다 넘어졌으며 눈에 보이는 상처는 없었고 이 사실을 담당의와 환자의 딸에게 알림. 환자는 confusion 상태 회복되는 것으로 보여 CAM(confusion assessment method) 사정 결과 혼동 상태 없었으며 mental state alert 했고, ADL (Activities of Daily Living) 사정 결과 1점으로 식사 외 일상생활에 보조 필요했음. 또한 SPICES 사정 결과 방광기능 장애 있었고, Morse Fall Scale로 낙상 위험 사정한 결과 65점으로 낙상 고위험군에 속해 이를 담당의에게 보고함. 환자는 오늘 퇴원할 예정이지만, 보호자(딸)은 환자가 혼자 살고 있으며 혼자 집에 가는 것에 대해 걱정하고 있으니 이에 대한 퇴원 plan이 논의되어야 할 필요가 있음.

현병력: 고지혈증, 골다공증, 고혈압, 녹내장, 관절염

Subjective data
1. 환자는 스스로 생활(요리, 옷 입기 등)을 할 수 있다고 하지만 보호자는 동의하지 않고 환자의 신체적 건강에 대해 걱정하는 모습을 보임.
2. “저는 고혈압, 고지혈증, 녹내장이 있고, 오른쪽 무릎이 관절염 때문에 아파요.”by 환자
3. “저는 요로 감염이 있어요.”by 환자
4. “화장실을 갈 때 잡을 수 있는 무언가가 필요해요.” by 환자
5. “집에 가고 싶어요.”by 환자

참고 자료

http://www.kmle.co.kr/viewDrug.php?m=%B6%F3%BD%C4&inx=29125&c=dc59c6e6b5b539aafdd5b90ba487291a
http://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11A6320A0008
http://www.kacpr.org/page/page.php?category_idx=3&category1_code=1247206302&category2_code=1527742406&page_idx=1119
양진향 외, 기본간호학1, 수문사, 2018.
양진향 외, 기본간호학2, 수문사, 2018.
윤은자 외, 성인간호학1, 수문사, 2018.
http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=32111
8. http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000335
9. Eliopoulos, C. (2014).Gerontological Nursing, 8th Edition.