여성 간호학 자궁내막암 case A+ 간호진단3개, 간호문제1개

목차

1. 대상자 간호사정을 위한 자료수집
1) 일반적 사항
2) 월경력
3) 건강력
4) 과거병력
5) 가족병력
6) 질병과 관련된 사회,심리적 정보
7) 입원 시 상태
8) 임상검사 및 진단적 검사 결과
9) 치료 및 경과

2. 간호과정 적용

본문내용

입원동기 (Chief Complaint)
: 2018년 4월 6일에 EM ca로 op하신 분으로 RT치료를 위해 입원함

현병력 (Present Illness)
: 김○○ 환자분은 2018년 4월 3일에 Vaginal bleeding에 의해서 00가톨릭대학교병원에 진찰을 하러 왔다가 EM ca이라는 암 진단을 받아 입원을 하신 분으로 4월 6일에 op를 하시고 퇴원을 하셨다.
그 후에 병원과 RT치료의 스케줄을 계획하여 2018년 5월 2일자로 치료를 이행하기 위해 입원한 상태이다.

(6) 질병과 관련된 사회 . 심리적 정보
-건강관리 양상
⦁ 금주, 금연
⦁ 식습관 : 불규칙적
⦁ 식사종류 : 집에서는 일반 식이를 섭취하셨으며, 병원에서는 사식(개인적으로 가지고 오심)
⦁ 일일 식사 횟수 : 평상시 3회/일
⦁ 식욕 : 대부분 별로 없음 → ( 간헐적 식욕부진이며 현재는 식욕 없음 )
⦁ 섭취하는 영양제 또는 건강식품 : (-)
⦁ 지난 6개월간 체중 변화 : (-)
⦁ 음식 섭취상의 문제 : (-)
⦁ 음식물 섭취 경로 : 구강
⦁ 수분섭취 정도 : 500cc
⦁ 음식 알레르기 (-)
⦁ 기호식품 : 신선한 채소, 과일
⦁ 제한식품 : 없음

계통별 신체검진 (A systematic physical examination)

피부 : 색깔, 윤기, 탄력성, 머리(색, 모양)
피부색깔은 약간 어두운 갈색이며 붉은 반점들은 없음.
피부의 윤기와 탄력성이 약간 없음.
머리 모양은 대칭적으로 기형 없음.

머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태),
형태(두위, 모양, 혈종유무)
머리카락은 검은색을 띄고 있고 방사선치료 인해서 머리카락이 빠지셔서 머리숱이 적은 편임.
머리는 동그랗고 대칭적이며 혈종은 보이지 않음.

눈 : 시력, 시야, 사시 유무, 안구상태
공막(충혈, 황달), 결막(충혈, 염증)
동공(양쪽 크기, 빛에 대한 반응, 대칭성)

참고 자료

서울대학교병원 의학정보. 서울대학교병원 http://www.snuh.org/
임경춘 외 공저(2016). 건강사정. 정담미디어
성미혜 외 공저(2017). 비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용. JMK