소개글
총 간호진단 7개, 간호과정은 1개 들어있습니다.
A+받은 케이스라 굉장히 도움 되실거예요. 진짜 꼼꼼하게 과제 했습니다.
목차
1. 자료수집 양식
1) 기초자료 수집: 현병력(과거력, 입원일-사정 전, 사정당시)
2) 자료수집: 인적사항, 간호사정(문진)
3) 신체검진(일반적 외모, 머리, 눈, 귀, 코, 임파절, 호흡기계 양상, 유방, 순환기계, 소화기계, 비뇨생식기계, 근골격계, 피부, 신경계)
2. 관련 기록자료 사정
1) 대상자의 약물요법: 용량, 기간, 작용, 부작용, 기간
2) 대상자의 진단적 검사: Hematology, Urinalysis, Blood Chemistry, ABGA, 기타혈액검사, 기타진단검사
3. 대상자의 질병 Study (진단명, 정의, 병태생리, 원인, 증상, 증후, 진단검사, 치료, 간호)
4. 간호과정
1) 간호진단 목록(우선순위 별)
2) 간호과정 기록(간호진단, 계획, 수행, 평가)
5. 참고문헌
본문내용
(1) 현병력
대상자는 65세 남성으로 2019. 11. 27 사정 당시 OO병원에서 Acute SDH로 진단받고 craniectomy O.P 후 #POD 1 ICU에 입원 중이다.
○ 과거력
대상자는 하루 반갑씩 41년간 담배를 피워 왔으며, 주 3회 소주 1병씩 41년간 음주해온 과거력 있음. 20대 때 십이지장 궤양으로 OP 과거력 있어 Rt 복부에 세로로 반흔 있음. (정확한 일자 기억 못함) 여동생의 간암과 유방암 가족력 있음. 그 외에 기타 과거력이나 특이사항 없음.
○ 입원일- 사정 전
2019. 11. 26 am2 경 술 마시고 집 앞에서 미끄러져 넘어진 상태로 발견되어 119를 타고 am.2:55 본원 ER 통해 아내와 함께 내원하였음. ER에서 초기 사정 당시 V/S은 BP: 140/80mmHg, T: 37.5℃, P: 60회/분, R: 18회/분이었고, 의식수준사정 결과 stupor하였고, GSC 사정 결과 E: 2, V: 3, M: 5, pupil size Rt 3p, Lt 3p로 사정됨.
주호소는 "배가 아파요" (by. 본인), 목, 머리, 가슴, 복부 및 Rt. 안구 통증 호소하였음. Rt. eye about 4x4cm ecchymosis 관찰되었음.
<중 략>
4) 대상자의 질병 Study
진 단 명 /정의
SDH (Subdural hemorrhage, 경막하출혈) & Subdural Hematoma
병태생리
경막하출혈이란 외상이나 기타 요인으로 인한 경막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사의의 경막하 공간(subdural space)에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태이다.
이로 인해 뇌조직과 뇌실질의 혈관손상으로 경막하혈종이 생긴다. 뇌의 시상정맥동으로 흐르는 정맥이 대부분 경막하혈종을 일으키며, 일반적으로 정맥 출혈이기 때문에 서서히 진행 되지만, 동맥출혈로 인한 경우 좀 더 빠르게 진행된다. 흔히 뇌내출혈을 동반한다.
참고 자료
신경림 외(2018). 성인간호학 하, 현문사
최순희 외(2018). 간호과정 제3판, 현문사
차영남 외(2013). NANDA 간호진단과 중재 가이드 제3판, 현문사
김수경 외(2018). 알기쉬운 임상약리학, 정담미디어
KMLE 의학 검색 엔진 www.kmle.co.kr
드럭인포 www.druginfo.co.kr
서울대학교병원 의학정보 http://www.snuh.org/
한컴오피스 
