응급실 EDH 케이스 (간호진단- 낙상위험성, 폭력위험성, 출혈위험성)

소개글

응급실 EDH 케이스 스터디 자료 입니다.
간호진단은 낙상위험성, 폭력위험성, 출혈위험성 3가지 이며 각 간호진단에 따른 간호중재는 6개입니다.

목차

1) 환자 기본정보
2) 주진단 : Traumatic EDH (외상성 경막외 출혈)
3) 주요검사결과
4) 기타 임상검사
5) 약물
6) 간호과정
7) 참고문헌

본문내용

2) 주진단 : Traumatic EDH (외상성 경막외 출혈)
- 정의 : 외상에 의하여 뇌 경막외 공간에 출혈이 발생하여 뇌를 압박하고 있는 상태. 경막외 출혈은 외상에 의 하여 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 동맥이나 정맥에서 출혈이 발생하여, 두개골과 경막 사의의 경막외 공간(epidural space)에 피가 고여 안쪽의 뇌를 압박하는 상태이다. 두통이나 구토와 같은 뇌압 상승에 의한 증상이 나타날 수 있으며, 출혈량이 많아 뇌압이 높아지면 의식저하, 팔다리 마비와 같은 신경이상이 나타나고 사망에 이를 수 있다. 많은 경우에 수술적 치료가 필요 하다.

- 원인 : 충격에 의한 두부 외상이 주원인이며 교통사고, 낙상 및 폭행 등으로 머리에 직접적인 손상을 받은 경우에 발생한다. 중증 두부 외상 환자의 약 9%가 경막외 출혈로 진단되고 있으며, 다른 형태의 뇌출혈과 동반되어 나타나기도 한다. 두개골 골절이 동반되어 있는 경우가 많으며(60~90%), 충격과 두개골 골절에 의하여 경막에 혈류를 공급하는 중경막 동맥(middle meningeal artery)이 찢어지면서 출혈이 발생하는 것이 전형적인 예이다. 약 1/3의 환자에서는 동맥이 아니라 경막의 정맥과 커다란 정맥동에서 출혈이 발생하는 것으로 알려져 있다.

<중 략>

간호진단 1
간호사정
주관적 자료
- “화장실 내가 걸어 간다고.”
- “머리가 아프다고요.”
- “걸을 수 있으니까 나 좀 내버려 두라고.”
객관적 자료
- 진단명 : Traumatic EDH
- GCS 검사 11점
- 사이드레일을 내리는 모습이 자주 관찰됨.
- 출혈과 낙상의 위험을 설명하는데도 불구하고 화장실을 가게 해달라고 조름.
- 환자가 침대에서 발을 내놓고 걸터 앉아있음.
- 두통 및 어지러움을 주로 호소.
- 술을 마셨음.
- 의료진에게 하고 싶은 말이 있으면 본인이 직접 와서 이야기 하려고 하는 모습을 보임.

간호진단
의식수준 저하와 관련된 낙상위험성 (Risk for Falls)

참고 자료

경막외 출혈 [epidural hemorrhage] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
경막외 출혈 [extradural hemorrhage, 硬膜外出血, extradurale Blutung] (간호학대사전, 1996. 3. 1., 한국사전연구사)
GCS [Glasgow coma scale] (의학 · 간호 약어해설사전, 2016. 5. 1.)
MEGULANINK, JUDITH L. MYERS, NURSING CARE PLANS, 현문사, 2017
의약품 사전, 약학정보원