TKRA 사례발표

소개글

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목차

1. 일반정보

2. 병력
1) 주증상
2) 현병력
3) 과거력
4) 현재복용약물

3. 환자사정
1) 생활습관
2) 혈액검사
3) 신체검진(소화/호흡/심혈/혈액/신경/신,비뇨/근골격

4. PROBLEM TREE

본문내용

03. 환자의 사정
- 신체검진 목록표

영역별 신체검진
* 소화기계
(1) 구강: 구강내의 상태를 사정
(2) 복부: 비정상적인 윤곽, 장기의 비대, 복수, MASS, 혈관의 팽대

결과
입술과 구강 점막 핑크색으로 관찰 되었음. 부분틀니(상). 타진, 청진, 촉진 결과, 복부근육의 강직, 덩어리, 압통은 없음. 복부의 윤곽은 대칭적이고 돌출이나 함몰 없이 모양 정상임. GERD환자로, 스트레스나 급하게 먹을 때 식도의 작열감 등을 호소함. 수술 후 통증으로 인해 nausea 호소하였으나 진통제(tridol,pca등)의 투여로 4월 3일 nausea 사라짐

* 호흡기계
(1) 호흡 양상: 호흡곤란, 복식호흡, 좌위호흡, 호흡음, 호흡수
(2) 동맥혈 가스검사 결과
(3) 청색증 여부

결과
수술 후에도 o2의 농도가 낮고 가쁜 숨을 쉬어서 nebulizer treat을 하였으며, 시진을 통해 현재 호흡 양상 사정한 결과 호흡수 20회로 리듬 규칙적이고 노력없이 쉽게 호흡이 이루어짐.기침, 가래, 객혈은 없음. 간혈적으로 한숨을 하여 깊은 호흡이 보임. 수술 후 발이 차갑다고 호소하였으나, 손 발이 푸른 색으로 변하지 않음. SpO2 95이상으로 정상치를 유지함

참고 자료

없음