급성충수염 건강사정 보고서

소개글

충수염으로 입원한 환자 건강사정 보고서입니다. 계통별문진, 신체검진결과, 간호진단1개 포함하고있습니다.

목차

1. 주관적자료
1) 주호소
2) 현병력
3) 과거력
4) 가족력(가족관계도)
5) 투약
6) 계통별문진(ros)

2. 객관적자료
1) 입원시 활력징후
2) ct촬영결과
3) 위장관계사정

3. 검진결과기록

4. 종합진술
1) 간호진단
2) 과학적근거
3) 합리적근거
i. 객관적자료
ii. 주관적자료
4) 간호계획

본문내용

1. 주관적 자료
* 주호소(c.c)
”밤에 자다가 토하고 아랫배가 심하게 아파요.“”배를 누르면 더 아파요.“
”입맛이 없고 설사도 조금해요.“

* 과거력(p.x)
·4일 전부터 지속적인 RLQ pain(우하복부통증)이 있음
·배변활동은 약한 Diarrhea(설사)를 하고 anorxia(식욕부진)이 있음.
·4일 전에 같은증상으로 내원하여 급성장염으로 진단받고 처방받은 항생제를 복용하고 있으나 효과가 없고 증상이 더 심해짐.

* 현병력(p.i)
·18세때 과민성대장증후군 진단받은적있음.
·6개월 전 자동차사고로 인해 Leg fracture(다리골절) 외상입은적 있음.

<중 략>

③ 위장관계사정

* 검진내용
1)방광을 비우게 한 후, 대상자의 태도와 복부형태, 배꼽, 피부 시진함.
2)장음(bowel sound), 혈관음, 마찰음 청진함
3)간의 길이를 측정하기위해 우측중앙쇄골선에서 타진함.
4)간, 비장, 신장의 촉진여부와 기타 종괴 유무를 확인하고 복부압통, 근육긴장도를 검진하기위해 복부 촉진함.
5)검진자의 손을 이용해 늑골척추각압통, 반동압통(rebound tenderness) 촉진함.

* 결과
1)우하복부에 통증이 있어 무릎을 구부리고 얼굴을 찡그리며 빠르고 불규칙한 호흡이 관찰됨. 복부는 편평하고 배꼽의 염증이나 탈장없음. 피부의 색은 정상임.
2)장음 들리지않음. 혈관음 정상임. 마찰음 없음.
3)오른쪽 중앙쇄골선에서 7cm 까지 간이 타진됨.
4)간의 가장자리는 만질 수 없었음.
비장과 신장은 만져지지않음.
종괴 만져지지않음.
우하복부에 압통이 촉진되고 복벽근의 긴장이 증가됨.
5)늑골척추각 압통은 없고 우하복부 맥버니지점(McBurney’s point)에서 반동압통(rebound tenderness) 관찰됨.

참고 자료

없음