성인간호실습 폐렴 case study 간호진단 및 중재

소개글

폐렴 case study에 썼던 자료입니다.
간호진단 6개에 자세한 중재계획은 3개입니다.

목차

1. 간호력

2. 간호과정
1) 초기자료(사정)
2) 투약과 정맥수액 주입
3) 진단검사
4) 특수검사
5) 치료 및 경과

3. 질병에 대한 문헌고찰
1) 질병의 병태생리(원인)
2) 임상소견(증상)
3) 진단과정
4) 치료
5) 간호

4. 간호과정 기록
1) 간호진단
2) 간호중재 계획

본문내용

●간호력
병동 호흡기내과
성별/나이 여/71세
진단명
Community-acquired pneumonia (지역사회 획득 폐렴)
주증상
fever, dyspnea
입원동기
bed ridden state로 요양병원에서 지내는 상태였음. 내원 2일 전 헛구역질, 구토 있었고 1일 전부터 fever 발생하여 금일 오전부터 desaturation, BP 저하 소견 보여 ER 내원
과거력
#1. SCLC-LD(소세포암-제한기)
#2. AI(대동맥판막 폐쇄증)
#3. Hypotension
- SCLC로 chemo, CCRT 시행 받은 후 f/u loss 되었음.
- 15.2월 femur neck Fx로 수술 받고 bed ridden state로 요양병원에서 지내는 상태였음.
- 평소 가래 있으나 self expectoration 힘들며 죽식 2/3 정도 드시는 분이었으나 3~4일 전부터 잘 드시지 못하셨다고 함.
특이사항
흡연: 30년(매일 반 갑) 경력 있음(최근 1년 이내 흡연 무)
음주: 무

●간호과정
1. 초기자료(사정)
- 폐암 과거병력 있으며 완치판정 받았으며, 대퇴골 골절로 수술 받은 적 있음. 평소 관절이 좋지 않았고 허리디스크도 있었다고 함.
- bed ridden state로 요양병원에서 간병 받으며 지내고 있었음. 움직이지 못하는 환자임.
- 평상시 식사를 많이 하지 않았으며 요양병원에서 식욕촉진제를 투여해서 식사량을 유지했다고 함
- 구강내부가 말라서 건조하며 가래도 말라서 붙어있었음. 입안에 가습을 적용하도록 보호자 교육함 (현재 구강간호 적용중이며 물에 적신 거즈를 입에 물고 있게 함)
- 호흡수가 평균 30회 이상이며 몰아쉼. 가래가 많이 생겨 호흡 시 가래 끓는 소리가 나며 쌕쌕거림. 가래는 원래 많았는데 요양병원에서는 자주 가래흡인 해주지 않았다고 함. 호흡양상은 입원 전에는 크게 문제가 없었다고 함.
- 듣고 보는 데 문제가 없으나 말은 거의 하지 못함. “응”정도로의 짧은 대답만 하며 고개로 의사를 나타냄.

참고 자료

김유미, 지역사회획득 폐렴 환자의 퇴원 시 사망요인 분석, 한국데이터정보과학회, 2011년, 22권 3호, p.389-400
조경숙 외 9명, 성인간호학(상권), 제 6판, 현문사, 2014년, 550-555
차영남 외 13명, NANDA 간호진단과 중재 가이드 제 3판, 2013년