[별지 제15호서식] 제 호 의료기관 개설신고증명서 의료기관 명칭 종류 소재지 진료과목 개설신고일자 개설자 성명(법인명) 생년월일 주소(소재지) 면허종류 ... 면허번호 제 호 「의료법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 의료기관 개설신고를 하였음을 증명합니다.
■ 소득세법 시행규칙 [별지 제3호의4서식] 의료비인출신청서 ①신청자 인적사항 성 명 주민등록번호 (또는 외국인등록번호) ②의료비연금계좌 연금계좌 취급기관명 ... 따라 의료비인출을 위하여 의료비인출신청서를 제출합니다. ... 의료비 인출 대상 의료비가 아닌 것이나, 지급일로부터 6개월이 초과한 의료비를 착오 또는 허위로 기재할 경우 세금이 부과될 수 있습니다. ※ 첨부서류 : 의료비지급명세 증빙자료 (
■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의2서식] (○○년도 ○○분기) 의료기관 인증업무 처리결과 (단위 : 건, 일) 연번 인증신청 의료기관 인증 신청일 조사 ... 계획 통보일 현지조사 인증등급 결정 이의신청 최종 인증 등급 인증서 교부일 비고 의료기관명 (소재지) 종별 대표자 조사 기간 조사결과 위원회 개최일 인증등급 제기여부 처리 결과 297mm
■ 소득세법 시행규칙 [별지 제43호서식] 의료비지급명세서 소득자 인적사항 ① 성 명 ② 주민등록번호 (또는 외국인등록번호) ③ 상 호 ④ 사업자등록번호 ... 」 별지 제24호서식 장기요양급여비용 명세서 = 4 (장기요양급여비용 명세서의 ‘급여 본인부담금①’ 란의 금액만을 적습니다. ... 의료비 지급내용 중 의료비 공제가 가능한 내용만 적고, 같은 의료비명세를 중복하여 적을 수 없습니다.
■ 소득세법 시행규칙 [별지 제43호의2서식] 의료비부담명세서 공제대상자 인적사항 ① 성 명 ② 주민등록번호 (또는 외국인등록번호) ③ 상 호 ④ 사업자등록번호 ... ( )년 의료기관별 의료비 납부명세 ⑤ 의료기관 명칭 ⑥ 사업자 등록번호 ⑦ 납부금액 ⑧ 세액공제 대상액 합 계 「소득세법 시행규칙」 제58조제1항에 따라 의료비를 지출하였음을 증명합니다 ... 본 의료비부담명세서의 납부금액(세액공제대상액)은 의료기관 등이 공단에 보험청구한 의료비 금액 중 「환자본인부담금」을 말합니다. 3.
■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제3호서식] 특수의료장비 등록증명서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ... 년 월 일 시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인 비고 유방 촬영용 장치의 경우 시설 현황을 적지 않습니다. 210㎜×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 특수의료장비 공동활용 의료기관 의료기관명 ... 특수의료장비 시설현황 총 병상수 병상 ○ 자 체 병상수: ( ) 병상 ○ 공동활용 병상수: ( ) 병상 「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조제3항에
[별지 서식] (제1쪽) 신의료기술평가 신청서 신 청 인 (성명) 주 소 우편번호 □□□-□□□ 신청 기관 (사업체 명칭) (사업자등록번호) (요양기관 ... 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 신의료기술에 관한 정보 신의료기술 명 칭 국문 영문 신의료기술의 사용목적 신의료기술의 사용대상 210㎜×297㎜(일반용지 ... 따라 신의료기술 평가를 신청합니다.
[별지 제11호서식] 특수의료장비 인력 현황표 장 비 명칭 장비고유번호 의 료 기 관 명칭 종류 주소 전화번호, FAX 요양기관 기호 개설자 성명 개설자 생년월일 인 력 현 황 성명 ... 년 월 일 특수의료장비 관리자 성명: 인 품질관리검사기관의 장 귀하 ※인력 현황은 실제 특수의료장비를 사용하고 있는 전속 및 비전속 인력만 적습니다. 210㎜×297㎜[일반용지 60g ... 생년월일 근무기간 면허(자격)종류 면허(자격)번호 전속/비전속 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조제5항 및 별표 3에 따라 검사 의뢰일 년 월 일을 기준으로 작성한
■ 의료법 시행규칙 [별지 제10호서식] 의료인의 실태 등 신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ... 의료기관에서 근무하는 의료인인 경우에는 "의료기관 근무자"란만, 그 외의 의료인인 경우에는 "비의료기관 근무자"란만 작성합니다. 5. ... [ ] 보건의료원 [ ] 보건소 [ ] 보건지소 [ ] 한방병원 [ ] 한의원 근무 의료기관 명칭 근무 의료기관 주소 비의료기관 근무자 근무 기관 구분 [ ] 연구소 [ ] 기업체
[별지 제21호서식] 의료광고 심의(재심의) 신청서 처리기간 30일 이내 신청인 성명 (법인명) 주민등록번호 (사업자등록번호) - 의료기관명 전화번호 팩스번호 ☎ 팩스 주소 (소재지 ... 의료광고안 1부 2. 의료기관 개설 허가증 또는 신고증 사본 1부 3. 의학에 관한 전문적인 내용이 포함되어 있는 경우에는 이를 소명할 수 있는 자료 4. ... 시행령」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제47조에 따라 의료광고에 대한 심의(재심의)를 신청합니다.
[별지 제1호서식] 의료분쟁 조정신청서(환자용) ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 하고 ( )에는 해당 내용을 선택하거나 적습니다. 연락처는 지역번호까지 적습니다. ... 조정신청 등 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제27조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 의료분쟁의 조정을 신청합니다. ... , 보건의료인) 기관명 연락처 업무담당자 성명 주소 (우편번호) ※ 서류송달주소가 다른 경우 추가 표기 팩스번호 보건의료인 성명 연락처 보건의료인 진료 과목 및 분야 ［ ］내과(소화기
[별지 제16호서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 처리기간 5 일 ※ 뒤쪽의 신청 안내를 읽고 작성하며, □에는 ∨표를 합니다 ... 의료기관 명칭 종류 소재지 진료과목 종사자 수 의료인 명, 의료기사 명, 종업원 명 입원실 실 신청인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 (외국인등록번호) 주소(소재지) 면허종류 ... 변경사항 변경 전 변경 후 「의료법 시행규칙」 제27조제1항 및 제28조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
■ 10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령 [별지 제6호서식] 의료지원금 결정서 (앞쪽) 접수번호 법난위 의료 제 호 신청인 성명(한글) ... 보조장구 구입비 계 사전 지급액 지급액 결정이유 [사실 관계] [의료지원금 산출내역] ... ) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 의료지원금
■ 경제자유구역내 외국의료기관의 개설허가절차 등에 관한 규칙 [별지 제2호서식] Rules on the Permission Procedures, etc. of the Establishment ... 외국의료기관 개설허가증 Permission on the Establishment of Foreign Medical Institution 의료기관 Medical institution ... 개설허가절차 등에 관한 규칙」 제2조제4항에 따라 외국의료기관의 개설을 허가합니다.
