[간호]ICH후 재활중인 환자 case ctudy

소개글

성인간호학 ICU 실습중
TA로 인한 ICH후 재활중인 환자 case study 입니다.
(흡인성 폐렴으로 입원)

목차

Ⅰ. 간호력
1. 일반적 사항 Personal profile
2. 주호소 Chief complaints
3. 현병력 Present illness
4. 과거력 Past history
5. 심리사회력 Psychosocial history
6. 가족력 Family history
7. 건강습관(건강의 기능적 양상) History of health pattern
Gordon의 11가지 기능적 건강양상모형에 의한 사정
1) 건강지각 - 건강관리 양상
2) 영양 - 대사 양상
3) 배설 양상
4) 활동 - 운동 양상
5) 수면 - 휴식 양상
6) 인지 - 지각 양상
7) 자아 - 개념 양상
8) 역할 - 관계 양상
9) 성 - 생식 양상
10) 스트레스 대처 양상
11) 가치 - 신념 양상
8. 신체기관별 고찰 Review of systems(ROS)
1) 일반 상태
2) 피부 상태
3) 머리, 눈, 귀, 코, 구강과 인두 및 목의 상태
4) 호흡기 상태
5) 순환기 상태
6) 소화기 상태
7) 유방 및 비뇨, 생식기 상태
8) 골, 근육 상태
9) 신경 상태
10) 내분비 및 기타 상태

Ⅱ. 신체검진 기록지
1. 전신의 건강상태 General Survey
2. 피부 The Skin
3. 머리와 목 The head & Neck
4. Thorax & Lung, Heart
5. 복부 Abdomen
6. 골, 근육계
7. 신경계 Nervous system

Ⅲ. 간호과정

Ⅳ. 간호진행

Ⅴ. 질병연구
<흡인성 폐렴 : Aspiration Pneumonia>

Ⅵ. 진단적 검사
(1) Laboratory Test
(2) 방사선검사결과

Ⅶ. 약물&수액연구

본문내용

면담일 : 2005. 9. 20 ~ 9.23
면담자 : OOO
자료출처 : 의무기록지, 문헌고찰

1. 일반적 사항 Personal profile
이름 : 변OO 나이(만) : 61세 성별 : 남
주소 : OO광역시 OO구 OO동
종교 : 불교 경제상태 : 중 결혼상태 : 기혼

2. 주호소 Chief complaints
▶ Abdominal pain, fever, dyspnea, secretion,
motor decrease(Rt. arm 3/5 → all motor 1/5G)

3. 현병력 Present illness
상기 61세 남자 환자분은 9월 17일 1AM부터 상기 C.C보여 8:50AM경 ER통해 Adm.함.

4. 과거력 Past history
- DM / HTN / Tbc / Hepatitis (-/-/-/-)
① 2003. 10. 26. TA로 고신대병원에서 ICH로 Craniectomy(Rt.)시행.
: 7개월동안 Adm.해서 Tx.받음. 그후 1년동안 본원에서 Adm.해서 Tx.받음.
(현재 본원 재활의학과 OPD F/U care 중)
③ 2003년 11월 Tracheostony 시행 → 2004년 7월 제거
② 2004. 8월 PEG(Percutaneous Endogastrostomy) 시행 → 2005. 2월 교체.

5. 심리사회력 Psychosocial history
- 정보획득 불가능
⇒ 변청송님은 갑작스러운 사고발생과 그로 인한 뇌기능 장애로 인해 삶의 변화가 오면서
삶에 대한 고통과 고뇌, 좌절감을 느꼈을 것 같다. 현재 변청송님은 학생간호사들과도 소통 잘 하시며(악수하시거나, 손 쥐고 흔들흔들 하심) 온순한 성품을 보이고 계신다.

6. 가족력 Family history
1) 가족상태
- 정보획득 불가능
면회시간마다 부인과 따님이 오셔서 온 몸을 닦아주시고, 계속 이야기를 건내는 등 가족들의 지지가 매우 강한 분이다. 오랜 와병생활에도 욕창생긴 곳도 없으시고, 중환자실 내에서 가장 깔끔한 환자분이다.

2) 가족의 질병
- DM / HTN / Tbc / Hepatitis(-/-/-/-)

참고 자료

없음