A++ 성인간호 간호과정 사례 보고서 (대장암, 진단 내릴 수 있는거 다 내림!! 짱많음)

소개글

교수님께 칭찬 진짜 많이 받은 자료입니다!! 제가 한 실습 과제중 가장 열심히 했다고 자부할 수 있는 과제입니다!!
대장암 뿐만 아니라 관련 진단 있으시면 참고하면 진짜 도움 많이 되실 거에요!!!
간호진단 개수는 9개
악성 신생물 및 수술과 관련된 급성통증
전신마취와 관련된 비효율적 기도청결
수술과 관련된 출혈의 위험
대장의 악성 신생물로 인한 소화 흡수 장애와 관련된 영양 불균형
복합적 요인(영양부족, 유치도뇨관, 침습적 절차)과 관련된 감염의 위험성
수술, 마취로 인한 장운동 장애와 관련된 변비
수술부위의 통증과 관련된 수면양상 장애
건강상태 변화와 관련된 불안
복합적 요인(불충분한 영양섭취, 활동 부족)과 관련된 피부 통합성 장애의 위험

간호과정 개수는 2개입니다~
대장의 악성 신생물로 인한 소화 흡수 장애와 관련된 영양 불균형
수술과 관련된 출혈의 위험

관련 간호 계획도 양도 많고 다양해서 참고하시기 좋을 거에요~~~~

목차

A. Assessment
1) 일반적 정보
2) 병력
3) 사례환자의 질병 조사 결과 기술 (원인, 병태생리, 증상, 진단, 치료 등)- 분담주제
4) 신체 검진

B. 투여되는 약물 (중요한 약물 순으로 적기 )

C. 진단검사
1) Hematology
2) Urinalysis
3) Blood Chemistry
4) 기타 진단 검사 (진단받기 위한 검사 결과 )
5) ABGA(Arterial Blood Gas Analysis), 측정 일자
6) 기타 혈액 검사

D. 간호과정
1) 대상자 사례 기술 및 분석
2) 간호과정

본문내용

환자, 79세, 여자, 2022년 6월부터 원인 모를 설사 및 복통 호소로 의원 방문하여 시행한 검사에서 부위 S-colon에 관강 전체를 둘러싸는 ulceroinfiltrative mass lesion (AV 20cm) 관찰되어, 본원 진료 권유받았습니다. Malignant neoplasm of sigmoid colon(T4b, N2, M0)로 진단 받았습니다.

수술 위해 2022년 8월 6일 입원하였습니다. 2022년 8월 8일 전신 마취로 전방절제술 및 십이지장 분절 절제술 실시하였습니다. 수술 후 bleeding 소견 없었습니다. 현재 의식은 alert이고, 활력징후는 BT 36.0℃ , BP 103/68mmHg, PR 69회/분, RR 18회/분, SPO2 100%으로 측정되어 stable인 상태를 유지하고 있습니다. 수술 후 Nasal cannula(3L/min), Foley catheter 16Fr, Barovac abdomen(POD#0 200ml 측정)을 연결해서 다시 병실로 오셨습니다. Right arm에 IV (22G) 연결되어 있고 통증, 정맥염 증상 나타나지 않습니다.

2011년 오른쪽 팔 골절수술을 병원에 입원해서 받았으며 합병증 없었습니다. 2016년도에 고혈압 진단을 받았으며 자가약 Cirtelmi 40mg 1 Tab qd PO 복용중입니다. 혈압 조절 시 효과적으로 되는 것 확인했습니다. 2022년도에 골다공증 진단을 받았으나 복용하는 약은 따로 없습니다. 영양평가 시, 상환영양불량고위험군(old age, BMI<16.0, alb<3.5)으로 판정되었습니다. 평소 식사섭취 잘 하였고, 정상체중으로 유지해왔으나 6월부터 watery diarrhea 지속적으로 있으면서 식사량 줄었고 10kg 이상의 비의도적 체중감소 있으며, 육안상으로도 전신근소실 관찰된다고 평가되었습니다. 키는 144.2cm, 몸무게는 30.3kg로 측정되었습니다.(환자 예측 몸무게: 45kg)

참고 자료

대장내시경 [colonoscopy] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
위내시경검사 서울아산병원. 검사/시술/수술 정보.
간호사를 위한 진단검사, 수문사, 김정애 외
현문사 성인간호학 상 신경림 외 공저