A++ 약리학 투약오류 과제

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주사제를 잘못 투여하여 환자가 사망에 이른 사건이다.
19세 남환 A는 오른손 골절 접합수술을 받고 마취에서 깨어나 병동으로 돌아왔다. 담당 간호사 B는 주치의로부터 처방을 받은 나제아(진통제), 모틴(소화기관용약), 뮤테란(진해거담제)을 투약했다. 그런데 투약 후 5분가량이 지나고, 환자는 심정지로 의식을 잃었다. 심폐소생술 당시 환자는 축 늘어진 상태였고 근이완제를 주사하지 않았는데도 무리 없이 기도삽관이 이루어졌다. B 간호사는 의사의 처방대로 주사를 투약하였다고 진술했다. 그런데 B 간호사의 카트 폐합성통에서 베카론(근이완제) 빈 병이 발견되었다. 베카론과 모틴은 매우 유사하게 생겼고, 1 바이알(병)의 베카론을 투약하게 되면 의식불명이 된 피해자와 동일한 증상을 나타내게 된다.

참고 자료

https://www.khanews.com/news/articleView.html?idxno=137195
https://www.medicaltimes.com/Users/News/NewsView.html?ID=1125359