간호과정 사례보고서 (영역별 조직화, 단서 묶음, 주관적자료, 객관적자료, 간호진단 등)
- 최초 등록일
- 2023.08.18
- 최종 저작일
- 2021.05
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소개글
간호과정 과목에서 작성하는 case report 입니다. 과제점수 만점 받았고, 최대한 상세하게 작성한 보고서입니다. 주관적/객관적 자료를 구분하고 간호진단과 매슬로우 욕구단계에 따른 우선순위만 작성하는 보고서로, 중재와 평가 등은 포함되어 있지 않습니다.
사례 1: 간호진단 10개
사례 2: 간호진단 5개
목차
Ⅰ. 간호과정(Nursing Process) 사례 1
1. 날짜
2. 의미 있는 단서
(1) 주관적 자료 (Subjective data)
(2) 객관적 자료 (Objective data)
3. 영역별 조직화 (단서 묶음)
4. 간호진단 (Nursing Diagnosis)
5. 매슬로우 욕구단계 (우선순위)
Ⅱ. 간호과정(Nursing Process) 사례 2
1. 날짜
2. 의미 있는 단서
(1) 주관적 자료 (Subjective data)
(2) 객관적 자료 (Objective data)
3. 영역별 조직화 (단서 묶음)
4. 간호진단 (Nursing Diagnosis)
5. 매슬로우 욕구단계 (우선순위)
본문내용
(1) 주관적 자료 (Subjective data)
병동 입원 당시 주호소: “열이 나요”
“열이 나고 온 몸이 다 쑤셔”라고 말함.
“배가 부르고 답답하고 메스껍고 어지러워서 걸을 수도 없고”라고 말함
“저녁부터 미음 먹으라고 했는데 먹기 싫으니까 갖다 주지 마”라고 말함
“입원이 처음이라 아직 정신이 없고 얼떨떨하고, 내가 병원에서 잘 지낼 수 있을까?”라고 말함
“침대도 익숙하지 않고”라고 말함
“갑자기 피를 또 토하면 어쩌지?”라고 말함
(2)객관적 자료 (Objective data)
알코올 중독 환자
간경화 진단을 받음
5년 전 이혼 후 가족과 연락을 끊고 혼자 살고 있음
하루 소주 2병 정도를 마시고, 담배는 2갑을 피움
수면 시간이 불규칙함
끼니를 자주 거르고 1주일 전부터는 입맛이 없어 거의 식사를 못하는 상태임
내원 당시 토혈 (500CC), 흑색변 (3-4회), 오심, 황달 증상 있었음
응급실 내원 이후 계속 금식한 상태
주호소: (병동 입원 당시) “열이 나요”
출혈부위 결찰술 실시
BT: 38.5°C
최근 3개월 동안 4kg 감소
의식상태: 혼돈
전반적 외모: Chronic ill looking
활동량 거의 없고 주로 침상에서 지냄
쉽게 피로하며 기운이 없음
수면장애: (+) 불규칙한 양상을 보임
일부 틀니 착용
피부계: 탄력성 저하, 황달, 건조
평소 식사량 불규칙
배변습관 불규칙
Hgb: 10.2g/dl, Hct: 23.6%
SGOT: 83IU/L, SGPT: 122IU/L, Total protein: 3.2g/dl, albumin: 2.8g/dl, Na-K-Cl: 117-2.6-63mEq/L
나이: 68세
진단명: Liver Cirrhosis, Gastric Ulcer
참고 자료
간호과정