만성신부전 케이스 A+ 자료입니다. 교수님께 컨펌 받은 자료 입니다.!!!!

목차

1. 건강사정 기록
2. 간호과정 적용

본문내용

* 종합적 의의
Hematology 검사결과 대상자는 빈혈이 있어 RBC, Hb, MCV 수치가 정상치보다 상승 되었으며, 염증 수치인 WBC, ESR도 상승이 되었음을 확인 할 수 있다.
Urinalysis 검사에서 대상자는 신부전과 관련된 수치는 모두 비정상으로 측정 되었으며, 특히 Creatinine수치는 17.98▲ 로 매우 높게 측정 되었다.
Blood Chemistry 검사 결과 대상자의 BUN 수치는 92▲ , Uric acid 수치는 9.9▲로 높게 측정 되었는데 이러한 수치는 만성신부전에서 볼 수 있는 수치이다. 또한 Na 수치는 정상치 보다 낮게 측정이 되었으며 K 수치는 정상치보다 높게 측정이 되었다.
ABGA 검사 결과 모두 정상치로 측정 되었다.
기타 혈액 및 체액 검사 결과 CRP 수치가 3.3▲ 증가된 것을 확인할 수 있었다.

간호사정(주관적·객관적 자료)
① “소변이 잘 안 나오는 것 같아....”
② “다리가 오늘도 부었어”
③ 주3회(월,수,금) 혈액투석을 하고 있음
④ 과거력 : 2016.06.04. Lt AVF 수술함
⑤ General edema 관찰됨(양쪽 하지->전신)
⑥ 부종정도 사정 시 3+ 측정
⑦ 2주전(58kg)에 비하여 3.8kg 체중증가 : 61.8kg
⑧ 안절부절 못하고 불안한 모습을 보임
⑨BP 상승 되었으며 I/O 불균형
⑩ BUN : 92 ▲ , Creatinine : 17.98 ▲ , Uric acid : 9.9▲
⑪ “엉덩이가 좀 따끔 거리네“
⑫ ”넘어지면 어떡해. 안 걸을래. 휠체어로 이동 시켜줘“
⑬ Braden Scale 측정 시 12점(고위험대상자)으로 측정됨
⑭ 대소변 실금으로 Coccyx 발적 관찰됨
⑮ 예방적으로 Coccyx부위에 4*4 크기로 mediform을 하고 있음
⑯ 하루종일 누워있는 모습이 관찰됨
⑰ 과거력 : 입원당시 Coccyx부위 2*3cm, 1단계였으나 완치됨

참고 자료

없음