정신간호학실습 case study 간호진단 4개, 간호과정(자해위험성) 1개 A+ 받은 자료

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목차

1. 간호사례 보고서
가. 일반적 정보(General Information)
나. 주호소(Chief Complaint)
다. 현병력(History of Present Illness)
라. 과거력(Past History)
마. 가족력(Family History): 가계도(3대까지), 가족 역동, 나이, 직업, 성격, 병력 등
바. 사회력(Social History)
사. Mental Status Examination
아. 신체 사정(Physical Examination)
자. 임상적 검사 결과 (심리검사, 비정상 범위의 검사 소견 등)
차. 약물치료
카. 의학적 진단명
타. 간호문제 목록 (예: 환청, 불안, 무력감, 우울, 수면 부족)
파. 간호진단 목록 (예: 환청으로 인한 불안)
하. 대상자의 강점과 강점 활용방안

2. 간호과정(2022/11/22)

본문내용

가. 일반적 정보(General Information)
성명: 송○○ 성별/나이: M/20 학력: 고졸 종교: 천주교 경제상태: 군인
입원 시 상태: 도보
자발적 입원 여부: Yes
입원일: 2022.11.14.
(22.10.21 첫 입원으로 22.11.04 퇴원 후 상태 악화로 22.11.14 재입원)
정보제공자: 본인

나. 주호소(Chief Complaint)
• 불안
• 자해 충동
- onset: 환청, 환시, 관계사고, 불안, 자해 충동

다. 현병력(History of Present Illness): 정신병적 특징을 동반한 주요 우울장애
이전까지 특별한 정신과적 병력 없던 자로 올해 1월경 군 입대 후 적응상의 어려움을 경험하는 가운데 죄책감, 수면 곤란, 자살사고 등을 비롯한 우울 증상을 경험하기 시작했다고 한다. 아울러 여자 형체가 보이거나 자신의 이름을 부르는 소리가 들리는 등 환각 의심 증상도 나타났다고 하며 호흡곤란·심계항진·메스꺼움 등 공황 증상도 경험한 적 있다고 함. 이와 관련해 4월 무렵 병영 상담을 통해 상급부대로 전입 가고 나서 잠시 안정된 기간 있었으나 최근 들어 선임과의 갈등 불거지면서 상기 증상 재차 경험. 이에 9월경부터 군 의무대에서 NP 약제 복용 시작하였고 상급 병원 진료 권유받아 본원 NP 외래 경유해 지난달 말 안정병동 입원.

<중 략>

바. 사회력(Social History)
• 발달 과정
- 산전기
- 영유아기 : 부모님의 이혼
- 학령기 및 청소년기 : 가족 대신 친구들과 대화하면서 정서적 지지를 받는 모습.
- 성인기 이후 : 부조리로 인해 우울, 공황, 조현성 증상 나타나게 되어 평택기지로 옮겨 근무했더니 괜찮아짐. 어렸을 때 키워주신 할머니께서 돌아가셨다는 소식을 듣고 증상 심화됨.

참고 자료

없음