지역보건팀(방문보건)

목차

1. 방문 건강관리란?
2. 방문 건강관리 사업의 목적
3. 방문 건강관리 사업의 대상
4. 방문 건강관리 사업 서비스 제공 과정
5. 대상자 군 분류 기준
6. 대상자 군별 서비스 내용
7. 방문 건강관리 사전 사후 평가표
8. 방문 일지
9. 복약 순응도 평가
10. 참고문헌

본문내용

집중관리군
-방문 횟수: 3개월 이내 8회 이상 건강관리 서비스 실시
-내용
·건강위험요인 및 대상자 요구도에 따라 건강관리 계획수립 후 집중관리 실시
·건강위험요인의 적극적 개선을 위하여 보건소 다분야 보건·의료전문가* 참여를 통한 전문적 건강관리 서비스(교육, 상담, 정보제공, 보건소 내외 자원연계) 제공 필요
*보건소 내 의사, 약사, 간호사, 영양사, 운동전문가, 물리/작업치료사,치과위생사 등
-지속 및 퇴록
·대상자 재평가 결과에 따라 서비스 군 지속 또는 재배치 필요
대상자 재평가 결과, 기준에 따라 서비스가 완료*된 경우
*(정상 완료)8회 서비스(8회 대면 또는 7회 대ᅟᅧᆫ과 1회 내소 또는 전화상담)가 끝난 경우
*(중간 종료)6회 이상 대면시점에 건강상태가 자기역량지원군 수준으로 개선된 경우
⋇자기역량지원군 수준: 수축기압 120mmHg미만이고, 이완기압 80mmHg 미만이거나 공복혈당 100mg/dl 미만이거나 식후혈당 140mg/dl 미만인 경우
*(중도 퇴록)4회 이상 대면시점에 사망, 전출, 노인 장기요양보험 대상으로 이관, 중증질환으로 입원, 장기입원 등으로 방문건강관리가 어려운 경우
·미 방문 기간이 총 2년을 초과한 경우, 전출 또는 사망한 경우 퇴록처리
⋇퇴록 기준: 사망, 전출, 노인장기요양보험 대상자로 이관, 장기 입원 및 시설 입소, 건강상태 호전, 거부 및 자격 변경 등
정기관리군
-방문 횟수: 3개월 이내 1회 이상 건강관리 서비스 실시
-내용
·건강위험요인 및 대상자 요구도에 따라 건강관리 계획수립 후 관리 실시
·3개월 마다 대상별 맞춤 건강교육 및 상담, 정보제공
·보건소 내·외 연계 실시(보건소 다분야 보건·의료전문가 참여 적극 권장)
-지속 및 퇴록
·대상자 재평가 결과에 따라 서비스 군 지속 또는 재배치 필요
·대상자 재평가 결과 건강위험요인 및 건강문제가 해소되었거나 미방문 기간이 총 2년을 초과한 경우, 전출 또는 사망한 경우 퇴록처리
⋇퇴록 기준: 사망, 전출, 노인장기요양보험 대상자로 이관, 장기 입원 및 시설 입소, 건강 상태 호전, 거부 및 자격 변경 등

참고 자료

지역사회 간호학 p214~222p
평창 보건 의료원 2022년 방문 건강관리 메뉴얼