신부전 간호과정(간호진단-2개)

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본문내용

대상자 이름 : 이OO

성별/나이: M/74 작성일

2021. 5. 4

입원일

2021. 4. 17

정보제공자

□환자 ■보호자

1. 일반사항

직업

무직

교육 정도

고졸

종교

기독교

결혼 여부

기혼

가족 구성원

배우자, 아들

가족 내 환자 역할

피부양자 주 보호자

배우자

2. 건강정보

활력징후

체온:

37℃

맥박:

80회/분

호흡:

20회/분

혈압:

140 / 90㎜Hg

신체계측

신장:

154㎝

체중:

입원시 55.3㎏

최근 1개월간 체중변화:

입원 전 체중 변화 없음. 입원시 55.3kg, 4/30일 측정시 60.7kg, 6/3 측정시 58.9로 측정되어 체중변화가 지속적으로 일어남.

주호소

어지러움, 불면

의학적 진단명

AKI on CKD, hyperkalemia, uncontrolled DM

발병 시기 및 경과

1986년 HTN, DM 진단, 2018년 본원에서 CKD 진단받고 opd f/u하던 중 1년 전 허리골절(T10)로 인해 자택에서 bed rest하며 opd f/u loss됨. 1년간 약물 복용 임의로 중단하여 혈당 조절이 안 되는 상태로 입원 2주 전부터 황달, 어지럼증 등의 증상 나타남.

입원경유

□ER ■OPD

이동방법

■도보 □목발 □Walker □휠체어 □ 눕는차 □기타

3. 과거병력 및 입원 전 복용약 당뇨병

□무 ■유 →진단일 1986년 입원전 복용약 ■무 □유 추후관리: 조절하지 않음

고혈압

□무 ■유 →진단일 1986년 입원전 복용약 □무 ■유 Dilatrend (Carvediol) 12.5mg 1T PO qd pc 추후관리: 간염

■무 □유 심장질환

(안정협심증)

□무 ■유 →진단일 2017년 입원전 복용약 □무 ■유 Astrix 100mg 1cap PO qd pc 추후관리: 2017.11.19 CAG(관상동맥조영술) 하였으나 PCI(경피적관상동맥개입술)로 stent 삽입 시행하지 않은 채 치료 중단함. 19.02.19에 Astrix 100mg 처방받아 1cap PO qd pc 로 복용함. 결핵

(고지혈증) → 진단일 2013년 입원전 복용약 □무 ■유 Atozet 10/10mg 1tab PO qd pc (만성 폐색병변)→진단일 2016년 입원전 복용약 ■무 □유 추후관리: (만성신부전, CKD)→진단일 2017년 입원전 복용약 ■무 □유 추후관리: (허리골절-T10 fx)→진단일 1년전 입원전 복용약 ■무 □유 추후관리:

참고 자료

없음