아동 Case 3 Sabina Vasquez (Core) 천식, 폐렴 사례 보고서 진단 3개

소개글

간호진단 3개
각 진단마다 간호과정 6~10개 작성했습니다.
간호중재마다 참고문헌 작성되어있습니다.

목차

1. 실습보고서 양식
1) 환자의 프로파일
2) 임상검사
3) 투약처방
4) 성장곡선챠트
5) 성장과 발달
6) 가정환경
7) 그 외 환아의 건강상태(현재)
8) 기타자료

2. 간호과정

본문내용

1. 실습보고서 양식

환자의 프로파일
이름/나이/성별: 000/5세/여

입원경로: □외래 ■응급실

입원날짜: 2022.03.16

진단명: asthma and pneumonia

알레르기: □유 ■무

과거력: 천식 병력이 있으며 집에서 알부테롤 흡입기를 사용함. 지난 며칠 동안 상기도 감염을 앓았음.
주호소: 호흡곤란, 39°C(102.2°F)의 높은 열

<중 략>

2. 간호과정
※ 간호진단 갯수에 따라 표를 추가하여 작성함(간호과정 수 제한 없음)

윌/일
3/16

간호과정 단계
간호사정
주관적 자료
환자“숨 쉬는게 힘들어요.”
보호자“지난 며칠 동안 상기도 감염이 있었어요.”
보호자“오늘 아침부터 열나고 기침이 심해졌어요.”

객관적 자료
- 과거력: 천식으로 집에서 알부테롤 흡입기를 사용하고 있음.
- 진단명: asthma and pneumonia
- 오른쪽 폐 기저부에서 호흡음이 감소하였다.
- 폐 청진시 쌕쌕거리는 천명음이 들린다.
- V/S 결과: 123/82mmHg-146회/분-29회/분-39.2도
- SpO₂91%
- Nasal cannula 2L 산소 공급
- Chest X-ray 상 우하엽의 경화와 허탈이 나타남.

간호진단
#1 염증 및 삼출물과 관련된 비효율적인 호흡양상

간호계획(목표, 기대되는 결과, 간호지시)
단기목표: 2일 이내 호흡음 사정 시 천명음이 줄어든다.
장기목표: 퇴원 시까지 산소포화도가 95% 이상 유지된다.
간호계획
① 1시간마다 V/S 을 사정한다.
② 1시간마다 SpO₂을 사정한다.
③ 호흡이 원활해지도록 돕는다.
④ 대상자에게 처방된 산소를 투여한다.
⑤ 기도 내 개방성을 유지한다.
⑥ 적당한 습도를 유지하고 30분마다 적은 양의 수분섭취를 권장한다.
⑦ 객담 양상을 확인한다.
⑧ 1~4시간마다 호흡음을 청진한다.
⑨ 흉부물리요법을 시행한다.
⑩ VAS(visual analog scale) 척도를 이용하여 호흡곤란의 정도를 사정한다.
⑪ 처방된 항생제를 투여한다.

참고 자료

김희순 외, 『아동청소년간호학Ⅱ 』, 수문사, 2021
김정애 외, 『간호사를 위한 진단검사 』, 수문사, 2018
이윤미 외, 『간호사를 위한 약리학 』, 수문사, 2019
원종순 외, 『간호과정과 비판적 사고 』, 현문사, 2018
송경애 외, 『기본간호 중재와 술기 』, 수문사, 2021
약학정보원, “Azithromycin”, https://www.health.kr/
서울대학교병원(의학정보), “소아폐렴”,
http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000764
서울대학교병원(의학정보), “천식”,
http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000398
서울아산병원(질환백과), “천식”,
https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31811
국가건강정보포털, “소아폐렴”,
https://health.kdca.go.kr/healthinfo/biz/health/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfoView.do