척추협착증 간호과정, 기도개방유지불능, 고체온 간호과정 A+ (간호진단5개, 간호과정 2개)

소개글

"척추협착증 간호과정, 기도개방유지불능, 고체온 간호과정 A+ (간호진단5개, 간호과정 2개)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 자료수집
2. 간호과정

본문내용

#1 의식저하 및 기도 내 분비물과 관련된 기도개방유지불능

사정
<주관적 자료>
⦁ “쌕쌕...”, “컥컥”
⦁ “저희 엄마 가래 좀 빼주시면 안되나요?”
⦁ “환자분 숨쉬기 힘드세요?” 라고 질문 시 고개를 끄덕임

<객관적 자료>
⦁ 대상자는 SICU 입원 후 5/25일까지 LOC 사정 시 DEEP DROWSY~ STUPOR임
⦁ 대상자는 의식저하로 인해 sputum을 자발적으로 뱉어내지 못함
⦁ 투약력: ventolin, mucomyst
⦁ 객담이 있을 경우 호흡 수 28회/분 , 산소포화도 88% 관찰됨
⦁ 호흡곤란 시 비익 확장, 입술 오므리기 호흡하는 모습을 관찰 함
⦁ 5/25 혈액검사 결과 비정상적인 수치를 보임

< 중 략 >

목표
<일반적 목표>
⦁대상자는 2달 안에 정상적인 호흡양상을 유지한다.
⦁대상자는 2달 안에 정상적인 진단적 검사수치를 유지한다.
⦁대상자는 2달 안에 자발적으로 객담을 배출해낼 수 있다.

<구체적 목표>
⦁대상자는 2주 안에 객담의 양이 감소되며, watery한 양상을 보인다.
⦁대상자는 2주 안에 8시간 동안의 SUCTION 횟수가 4회 미만으로 감소된다.
⦁대상자는 2주 안에 의식수준이 DROWSY 이상으로 유지된다.

계획
⦁대상자의 의식수준을 최소 2시간마다 사정한다.
⦁대상자의 의식수준이 drowsy 이상일 경우 기침을 할 수 있도록 지지한다.
⦁대상자의 의식수준이 저하되지 않도록 지속적인 자극을 제공한다.
⦁대상자의 혈액검사를 주 1회 이상 시행하고 결과를 관찰한다.
⦁대상자의 호흡양상을 최소 2시간마다 관찰한다.
⦁대상자가 분비물과다 증상을 보일 경우 suction을 수행하고 횟수 기록한다.
⦁대상자의 객담 양, 색, 특성을 매일 사정하고 기록한다.
⦁대상자에게 지속적으로 산소를 제공한다.
⦁대상자에게 처방된 약물을 제공함으로써 객담배출을 용이하게 한다.
⦁대상자에게 흉곽물리요법을 매 듀티마다 수행한다.

참고 자료

없음