간호학과 vSIM Lloyd Bennett 간호과정보고서(간호과정 2개, 사정/진단/계획 까지)

소개글

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목차

1. 우선순위선정근거

2. 간호과정
1) 간호사정
2) 간호진단진술
3) 간호계획

본문내용

A. 우선순위선정근거
Lloyd Bennett은 대퇴골 골절상으로 인해 Lt. hip arthroplasty를 받았다. 모든 배액은 제거된 상태이며 간호사는 아침에 dressing을 교체했다. 아침에는 드레싱이 깨끗하고 건조하며 온전한 상태였다. 대상자는 어지럼증 증상 없이는 자세변경 할 수 없으며, 현재 물리치료로 피로를 호소하고 있다. 아침에 나간 lab data에서 헤모글로빈은 6.9g/dL 였다. 대상자는 Lt. hip arthroplasty을 받았기 때문에 수술로 인한 실혈이 있었음을 예상할 수 있고 이는 낮은 헤모글로빈 수치로 설명된다. 간호사는 혈액은행에 적혈구 pack 2 unit을 받아 수혈간호를 수행했다. 수혈 후 대상자는 즉각적으로 등 쪽에 통증을 호소했다. 대상자는 자신에게 일어난 일에 대해 불안한 모습을 보였다.
용혈성 수혈 부작용은 ABO 혹은 다른 적혈구 항원-항체 부적합으로 인해 발생한다. 가장 흔한 초기 증상은 빈맥과 체온상승이며, 갑작스러운 불안감, 혈액을 주입 받는 혈관 주위 통증과 흉통, 호흡곤란, 원인을 알 수 없는 출혈 등이 나타난다. 대개 200ml 이상의 혈액이 수혈되었을 때 사망으로까지 연결될 수 있다. 용혈성 수혈 부작용으로 신부전, 폐부종이 나타날 수 있는데 급성 신부전의 경우 고칼륨혈증의 원인이 된다. 고칼륨혈증은 심장에 심각한 악형향을 미칠 수 있으므로 즉각적인 치료가 필요하다. 따라서 수혈 부작용에 의한 쇼크의 위험을 1순위 간호진단으로 내렸다.

간호진단 진술명
- 복합적 요인(수혈의 용혈반응, 신기능 장애)과 관련된 쇼크의 위험
- CRT 4초로 나타나는 수술 중 혈액소실 관련된 비효과적 말초조직 관류

참고 자료

없음