subdural hematom 케이스스터디

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목차

1. 신체검진 및 간호사정
2. 신체검진기록표
3. 진단적 검사
4. 치료계획
5. 간호과정
6. 결론

본문내용

1. Medical Record (Progress note) : S.O.A.P.I.E 기록
2021-06-09

Subjective
식사 거의 1/2 정도 먹는다.
큰 덩어리가 있는 음식은 먹기가 힘들어한다.
그래서 가능한 식이는 연식이 나을 것 같다.

Objective
ESR 92 -> 97 -> 102 -> 61
NA 129.8 -> 133.5 -> 134.9
CRP 121.3 -> 61.0 -> 18.0 -> 14.4
SBP 106-122 DBP 55-64

# UA on 2021.06.09.
yellow turbid, urine wbc 3+, nitrate: pos urine WBC 30-49, Bacteria: many

Assessment
# subacute to chronic stage SDH and SAH in right FTP convexity
# r/o UTI
# dementia
# HTN on med

< 중 략 >

가능한 간호문제
간호문제명
낙상의 위험
특성 및 정의
신체손상을 유발시키는 낙상가능성이 높은 상태
가능한 관련요인
복합적 요인

주관적 자료
“화장실 갈래”

객관적 자료
85세
dementia
Morse fail scale 105점
- 51점 이상: 고위험군
낙상과거력 유
왼쪽 얼굴에 낙상 과거력으로 생긴 멍 있음.
보행보조기구의 기물 및 기구 사용
화장실 가겠다며 침대난간을 넘으려는 모습 관찰됨
Lt side weakness

< 중 략 >

의미있는 자료
주관적 자료(C/C&호소)
Lt side
weakness
“화장실 갈래”

객관적 자료
(PE & Diagnostic test)
dementia
Morse fail scale 105점
- 51점 이상: 고위험군

관련자료
85세
낙상과거력 유
왼쪽 얼굴에 낙상 과거력으로 생긴 멍 있음.
보행보조기구의 기물 및 기구 사용
화장실 가겠다며 침대난간을 넘으려는 모습 관찰됨.

참고 자료

약학정보원
https://www.health.kr/
간호학대사전
https://terms.naver.com/list.naver?cid=60408&categoryId=55558
서울대학교병원 종합질병정보
http://www.snuh.org/health/compreDis/compreDis.do