의료과오 분석, 만성 폐쇄성 폐질환으로 입원 중 산소 공급에 대한 구두처방 오류로 사망한 사례

소개글

"의료과오 분석, 만성 폐쇄성 폐질환으로 입원 중 산소 공급에 대한 구두처방 오류로 사망한 사례"에 대한 내용입니다.

목차

Ⅰ. 사례
1. 진료과정과 의료사고의 발생경위
2. 분쟁의 요지
3. 시안의 쟁점
4. 분쟁해결방안
5. 처리결과

Ⅱ. 사례에서 환자 안전에 문제가 되는 점

Ⅲ. 투약오류
1. 정의
2. 유형
3. 원인
4. 오류 감소 전략

Ⅳ. 사례 중 예방이 가능한 것

Ⅴ. 사례를 윤리적 관점에서 기술

Ⅵ. 결론 및 사례의 간호사가 나라면

본문내용

만성 폐쇄성 폐질환으로 입원 중 산소 공급에 대한 구두처방 오류로 사망한 사례

1. 진료과정과 의료사고의 발생경위
망인(남/80대)은 특발성 폐섬유화증, 만성 폐쇄성 폐질환에 대한 호흡 재활치료를 받기 위해 2018년 11월 피신청인 병원에 입원하였고, 산소요법, 항생제 투여 등의 치료를 받았으나 심한 호흡곤란 및 체내 산소포화도 저하로 언제든 호흡 정지가 발생할 수 있을 정도로 상태가 악화되었다.
2018년 12월 심폐소생술 및 중환자실 치료 여부, 연명의료 중단에 대해 피신청인 병원 의료인과 보호자간 논의가 이루어지던 중 3일 뒤 피신청인 병원 의료인 간의 구두처방 오류로 투여 중인 산소가 8L/분에서 3L/분으로 감량되면서 망인은 의식 저하 및 심정지가 발생하였고 다음날 인공호흡기 치료 및 승압제를 투여하며 전해질 불균형 및 대사성 산증 교정 위해 지속적신대체요법을 시작하였으나 혈압저하가 지속되어 심폐소생술 거부에 동의 된 상태로 사망하였다.

2. 분쟁의 요지
신청인: 망인은 평소에 산소를 8 L로 적용했는데 의사 처방을 간호사가 환자를 착각하여 3 L로 잘못 감량하였고 산소 공급량 수치가 3 L로 변경되어 있어 의료진에게 알렸으나 기다리라고 하여 위급상황이 발생되었고 심폐소생술, 응급조치 후 중환자실로 옮겨 치료 했으나 사망하였다고 주장한다.

피신청인: 망인의 건강상태는 완전한 회복이 어려웠고, 보호자 역시 이러한 상황을 인지한 점을 들어 구체적인 손해배상액에 관하여는 적절한 합의점에 따라 손해배상을 하겠다고 주장한다.

3. 시안의 쟁점
○ 진단 및 치료의 적절성
○ 응급 조치의 적절성

4. 분쟁해결방안
1) 감정결과의 요지
망인은 매우 심한 특발성 폐섬유화증과 과도한 흡연으로 인한 폐기종이 발병한 만성 폐쇄성 폐질환을 가지고 있어 산소에 의존하여 재활치료를 받던 중 의료진의 착오로 산소 공급이 저하되어 심정지가 나타났으므로 피신청인 병원의 조치는 적절하지 않았다.

참고 자료

한국의료분쟁조정중재원 https://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T9C134/dispute/view.do?seq=806
간호사의 투약오류 분석 및 개선방안|2008|이순영|을지대학교 임상간호대학원