성인실습케이스A+ 농흉 케이스스터디 간호진단3개 간호과정3개

소개글

환기-관류 불균형과 관련된 가스 교환장애 - 간호계획8개
신체기동성과 관련된 피부 통합성 장애 위험성 - 간호계획 7개
환경변화와 관련된 불안 - 간호계획 7개
모두 이론적 근거까지 꼼꼼하게 작성하였습니다
교수님 피드백까지 완료한 자료입니다^^7

목차

1. 간호문제 목록
2. 간호사정
3. 간호진단
4. 간호계획
5. 간호중재
6. 평가

본문내용

주관적 자료
① “할머니가 계속 숨 못쉬는데 좀 봐주세요...”
② “계속 숨을 가쁘게 내쉬었어요”

객관적 자료
① CC : dyspnea
② 저산소증: SPO2 85% (11/8)
⇒ nasal cannula (11/8~13)
③ 호흡곤란
⇒ RR: 30회/분, HR: 150회/분
⇒ 호흡보조근육 사용: 목 갈비근, 흉쇄 유돌근, 대 흉근
⇒ 흡기 시 늑간 위축, 호기 시 늑간 돌출
⇒ 호흡 시 비공확장
⇒ 발작적인 기침
④ 입원시 pH : 7.34

간호진단 : 환기-관류 불균형과 관련된 가스 교환 장애

장기목표: ① 정상적인 호흡양상을 유지한다.
단기목표(~퇴원 시)
① 대상자는 호흡곤란을 호소하지 않는다.
② 대상자는 정상적인 산소포화도를 유지한다.
③ 스스로 객담을 용이하게 배출한다.
④ 기도의 개방성을 유지한다.

계획
① SPO₂와 V/S을 측정한다.
② 호흡양상과 호흡곤란을 사정한다.
⇨ 호흡 수/호흡 음/호흡 보조근육 사용유무/ 비공확장 유무
③ 환자의 객담양상을 사정한다
⇨ 양상/색깔
④ 필요시 흡인을 통해 분비물을 제거한다.
⑤ 상지를 30도 올린 반 좌위 체위를 취해 주거나 흡인의 위험성을 예방하기 위해 측위를 취해준다.
⑥ 처방된 약물을 투여한다.
⑦ 호흡법과 객담배출방법, 흉부물리요법을 통해 효과적인 객담배출을 할 수 있도록 교육 한다.
⑧ 적절한 수분섭취의 중요성에 대해 교육 한다.

이론적 근거
① 활력징후를 지속적으로 사정함으로써 환 자의 기초자료를 얻을 수 있고, 환자의 건강 상태의 변화를 관찰, 확인하여 그에 따른 간호중재를 할 수 있다.
⇨ 저 산소 시 SPO₂가 감소하고 심박동수와 호흡수가 증가한다.
② 호흡의 양상으로 질병의 진행정도를 유추 할 수 있다.

참고 자료

NANDA 간호진단과 계획
국가건강정보포털 건강칼럼
교과서 - 성인간호학Ⅰ (현문사)
교과서 - 성인간호학Ⅱ (현문사)
간호과정과 비판적사고. 현문사. 원종순 외