목차
1. 자료수집 (Data Collection)
1) 개인력(인적사항)
2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원전 치료과정 등)을 기술하시오.
3) 과거력 (과거질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진) 등을 기술하시오
4) 가족력 (가족중 고혈압, 당뇨, 유전질환경향 등)을 기술하시오.
5) 체계적인 문진(Review of system) : 대상자와 면담(면담의 진술내용을 정확히 기술할 것)
6) 신체검진(Physical examination)
2. 진단적 검사
1) 임상병리검사: 검사명, 검사일, 검사치, 정상범위와의 비교에 의한 임상적 의의
2) 진단 검사 : 검사명, 검사일, 검사치, 정상범위와의 비교에 의한 임상적 의의
3. 간호진단
본문내용
2) 현병력 (발병시작시기, 기간, 정도, 입원 전 치료과정 등)을 기술하시오.
C.C : 5th finger Rt pain
7월 31일 오후 19시경 사무실에서 일하다가 쇠파이프에 Rt 5th finger 끼어 수상하여
수병원 진료 후 수술적 처치를 위하여 본원 응급실 이동침대를 통하여 입원함.
3) 과거력 (과거질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진) 등을 기술하시오
HT X, DM X, Tb X, 약물알러지 X, 음식알러지 X
입원 및 수술 경험 여부 유. 30년 전 고막천공으로 우측 귀 수술받음 (예수병원)
< 중 략 >
사정
주관적 자료
• “손가락이 너무 아파요”
• “소독 살살해주세요”
객관적 자료
• NRS 통증척도 : 6점
• 7/31 OP
Rt 5th finger tip near amputation
간호목표
●장기목표 : 퇴원 시까지 대상자는 통증이 줄어들었다고 말할 것 이다.
●단기목표 : 1일 이내에 대상자의 NRS 통증척도가 3점으로 감소될 것이다.
간호진단
절단된 신체부위와 관련된 급성통증
(영역12: 안위, 과1: 신체적 안위, 급성통증, p.511)
계획 및 수행
통증의 특성, 위치, 지속시간, 강도,
방사유무, 특징관련 증상을 사정한다.
통증평가사정 도구인 NRS를 이용하였다.
(NRS 점수 : 6점)
Rt 5th finger pain
통증부위와 강도 양상을 사정하여 통증과 관련된 적절한 간호를 수행하기 위함이다.
전환요법과 이환요법 사용방법을 교육하고 격려하여 통증을 완화시킨다.
대상자에게 통증이 있을 때마다 TV시청 또는 심호흡을 하라고 교육하였다.
전환요법을 사용함으로써 관심을 다른 곳에 두어 통증을 완화시키기 위함이다.
대상자에게 편안하고 적절한 체위를 유지할 수 있도록 한다.
대상자는 오른손 수술부위를 가슴보다 위로 들어 적절한 체위를 유지하였다.
적절한 체위를 통하여 체중부하 감소와 편안한 자세는 근육과 관절의 혈액순환을 증가시켜 통증을 경감시키기 위함이다.
참고 자료
NANDA-I 간호진단별 구성요소 (2015-2017), 비판적 사고를 적용한 간호과정
강미정, 강현주, 곽인자, 권원경, 김대희, 김미연 외 31인: 서울대학교병원 간호본부 (2014), 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원, p.326~377
드러그인포 http://patient.druginfo.co.kr/cp/msdNew/search/search_cp_main.aspx
황옥남, 유양숙, 조경숙, 김희경, 권보은, 은 영 외 3인, (2018), 성인간호학, 현문사, p. 174~175
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