성인간호학 thalamic ICH 뇌출혈 사례보고서 case study

소개글

성인간호학 thalamic ICH 사례보고서 입니다
- 간호진단 4개, 간호과정 4개 입니다.

목차

1. 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
1) 검사실 자료
2) 영상의학 및 기타 검사자료
3) 투약
4) 알레르기 / 통증
5) 치료
6) 식사 / 수분 섭취
7) 신체사정 자료

2. 비정상 자료 목록(abnormal data list)

3. 환자문제의 초안(관련 자료 묶음)

4. 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list)

5. 개념도(Concept Care Maps)

6. 간호계획, 수행, 평가

본문내용

(1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
입원사유
*입원하게 된 이유를 설명하시오
2019.08.21.
본원 신장내과에서 투석받고 잘 걸어다니고 말도 잘 하셨음.
2019.08.22.
am 4:30 dysarthria, weakness 있어 119통해 본원 ER 방문.

*의학 진단명: Rt. thalamic ICH, IVH

*환자의 모든 증상 및 징후: 하이라이트로 표시
· stupor ↔ drowsy
· fever
· BP ↑
· Lt. side plegia
· Rt. side tremor
· purulent sputum
· Diaper rash
· sacrum abrasion
· epistaxis
· diarrhea
· weakness
· abdominal distension
· dysarthria
· 입가 찢어져 bleeding

만성질병, 가족력, 과거력
(환자기록지의 의학력과 의사기록지 : 간호사의 섭취사정과 카덱스)

*만성질병
· T2DM
· HCV
· HTN
· Severe aortic stenosis
· ESRD on HD (2017)

*가족력: (-)

*과거력
· S-colon cancer s/p laparoscopic AR
(전방절제술, 2010.01.20.)
· SA s/p CAG (2019.02.28.)

수술(동의서와 카덱스);
2019.08.25.
EVD(external ventricular drainage, 뇌실 외 배액술) op 권유 하였으나, op risk가 높다고 판단되어 보호자 거절.

현재 주요 호소
· stupor ↔ drowsy
· Lt. side plegia
· Rt. side tremor (mild)
· Diaper rash
· sacrum abrasion
· epistaxis

참고 자료

없음