성인간호학 MICU 폐렴 사례보고서 케이스스터디 (간호진단 및 간호과정 3개)

소개글

'성인간호학 MICU 사례보고서 (케이스스터디) 간호진단3개 간호과정3개에 관한 자료입니다.'
직접 MICU 실습을 하며 보고, 듣고, 기록된 것을 중심으로 정확하고 자세하게 작성한 사례보고서입니다.

목차

1. 대상자 일반적 사항(과거력, 현재 질병과정 등)
2. 대상자 사정(I/O, 투약정보, 진단검사 결과 등)
3. 간호과정 3가지

본문내용

[Subjective data]

성별/나이: M/78세

1) C.C (Chief complaint: 현재 호소하는 주증상): Pneumonia, mental change

2) Past & Family history:
과거 HTN와 TB 있었으나 HTN는 local med. 복용 중이며 TB의 경우 30년 전에 이미 완치됨.

3) life style(흡연, 음주, 운동, 식이, 수면 등):
* 흡연: 과거 40년간 흡연(10-20개피/일), 금연 2년
* 음주: 과거 30년 간 일주일에 3회 막걸리 1병
* 식이: 요양원에서 제공하는 식이
* 수면: 평상 시에는 하루 10시간, 입원 중 semicoma 상태로 대부분 수면 상태

4) Social history (종교, 직업, 교육정도, 결혼여부 등)
* 결혼 상태: 기혼
* 교육 수준: 초졸
* 직업: 없음, 65세 이상 노인
* 종교: 무교

대상자는 20년 전 HTN 진단 받아 medication 하던 78세 남환으로 거동이 가능하시던 환자였지만 갑작스럽게 거동을 못하고 기어 다닌 이후로 소변을 가리지 못하게 되어 요양원이 입소한 환자이다. 9/4일부터 소변이 나오지 않아 본원 응급실을 통해 입원하였다.
입원 이후 Chest X선 검사 결과 pneumonia 와 septic shock 진단을 받았으며 현재 semicoma 상태로 하품은 하고 손과 발은 움직이나 의식이 명료하지 않다. 과거 40년간 일 10-20개피 흡연하였으며, 최근 2년간 금연하였다. 또한 과거 30년 간 주 3~4회, 회당 1병의 막걸리 음주를 하였다.
입원 당시 vital sign은 T-P-R=36.4-92회-23회, BP=110/50mmHg, BST 109인 상태이다. ventilator mode는 5일을 기준으로 관찰한 결과 5일에 CMV mode이었다가 SIMV+PS mode로 변경한 뒤 6일 PS mode로 변경하였고 이후 7일 다시 CMV mode를 적용했다가 다시 PS mode를 적용하였다.

참고 자료

서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원 - dehydration
약학정보원 http://www.health.kr/
(간호사를 위한) 간호네비 뇌신경계 간호, 정문주 외, 의학서원, 2008
뇌졸중 진료지침, 뇌졸중임상연구센터, 2013
MSD 매뉴얼 http://www.msdmanuals.com/ko-kr/
성인간호학 Ⅰ, 김금순 외, 수문사, 2015
서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원
성인간호학 (상), 현문사, 전시자 외
기본간호학Ⅰ, 현문사, 양선희 외