성인간호학 ER 사례보고서 (케이스스터디) 간호진단1개 간호과정1개 실습소감포함

소개글

직접 응급실 실습을 하며 보고, 듣고, 기록된 것을 중심으로 정확하고 자세하게 작성한 사례보고서입니다.

목차

1. 환자의 일반적 사항 (과거력, 현재 질병 과정 등)
2. 간호력 (뇌신경검사 및 환자욕구 사정 등)
3. 질병 문헌고찰
4. 환자 투약 약물 기록
5. 진단의학검사 결과
6. 간호과정
7. 성인간호학 응급실 실습소감

본문내용

1. 일반적 사항
환자이름 : 이OO 병실 : ER 나이 : 66 성별 : M
입원당시 주호소 : Dizziness, Vomiting, Nausea 발병일시 : 2020.06.08 / 08:00AM
진단명 : Dehydration 입원날짜 : 2020.06.08
입원기간 : 2020.06.08 자료수집일 : 2020.06.08
결혼상태 : 보호자(아내, 딸) 교육수준 : 대학교졸업 직업 : 무 종교 : 무

과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험)
- Hepatitis B (viral)
- Mild other seropositive rheumatoid arthrtis
- Bredinine, wrist deformity, thumb deformity (+)
- 2020.04.06 허리 수술
- 2020.01월~ 장골동맥 stent 삽입술

현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
상기환자 과거력 있는 자로 오늘 오전 8시 경 갑자기 발생한 Dizziness, Vomiting, Nausea, weakness를 주호소로 내원함. 보호자 (아내, 딸) 와 같이 살며 평소 full ADL 및 개인위생 챙김이 가능하시던 분이었음. 오전 8시경 평소 복용하던 간염 약 먹은 후 침대에 다시 누우려 할 때 구역 감 발생하여 구토하며 어지럼증, 허약 감 생겼다고 함. 오늘 오전 구토 5회 이상 있었으며 119 구급차 경유하여 응급 상태로 응급실에 내원 함. 현재 걷기 힘들 정도로 오심 감, 허약 감 있다고 호소 함. 내원당시 활력징후 140/80-106-24-37.4도 측정되었음. 동반되는 증상으로 복부 통증 있었음. 평소 식이에 대한 문제없었으며 최근에 특별한 음식 먹은 적 없음.

참고 자료

서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원 - dehydration
약학정보원 http://www.health.kr/
(간호사를 위한) 간호네비 뇌신경계 간호, 정문주 외, 의학서원, 2008
뇌졸중 진료지침, 뇌졸중임상연구센터, 2013
MSD 매뉴얼 http://www.msdmanuals.com/ko-kr/
성인간호학 Ⅰ, 김금순 외, 수문사, 2015
서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원
성인간호학 (상), 현문사, 전시자 외
기본간호학Ⅰ, 현문사, 양선희 외