작업치료 성인 SOAP CASE

소개글

성인 OT CASE로 Lt. ICA post limb infarction인 클라이언트 입니다!

목차

I. Subjective information
1. Client Profile
2. General Impression

II. Objective information
1. Mental status
2. Physical status
1) ROM (Range of Motion)
2) MMT (Manual Muscle Test)
3) Modified Ashworth Scale (MAS)
4) BBS (Berg Balance Scales)
5) Upper extremity assessment
(1) Hand function test ①
(2) Hand function test ②
3. Cognition/Perception
1) MMSE-K (Mini Mental State Examination)
2) K-MOCA (Korean-Montreal Cognitive Assessment)
3) Global Deterioration Scale : GDS
4) MVPT (Motor Free Visual Perception Test)
5) CDR (Clinical Dementia Rating)
4. Activity of Daily Living
1) MBI (Modified Barthel Index)
2) COPM (Canadian Occupational Performance Measure)

Ⅲ. Assessment
1. Problem List
2. Advantage List
3. Long term goal
4. short term goal

Ⅳ. Plan
Activity 1.
Activity 2.
Activity 3.
Activity 4.
Activity 5.
Activity 6.

본문내용

General Impression
- 치료실에 보호자의 도움으로 휠체어를 타고 들어옴.
- 외부자극을 받았을 경우에만 반응을 보임.
- 컨디션에 따라 반응과 기능에 영향을 끼침.
- 왼쪽 어깨에 통증 있음.

Comment
- 시공간/실행력 영역에서 시계 그리기 중 윤곽만 그려서 1점이 나옴.
- 지남력 영역에서 년, 월, 일, 요일 항목에는 대답을 못함.
- 어휘력, 기억력, 주의력, 문장력, 추상력, 지연 회상력 부분은 어려워함.

6-중증의 인지장애
중기 치매. 환자가 전적으로 의존하고 있는 배우자의 이름을 종종 잊음. 최근의 사건들이나 경험들을 거의 기억하지 못함. 오래된 일은 일부 기억하기도 하나 매우 피상적임. 일반적으로 주변 상황, 년도, 계절을 알지 못함. ‘1-10’ 또는 거꾸로 ‘10-1’까지 세는데 어려움이 있을 수 있음.
일상생활에 상당한 도움을 필요로 함(예를 들면, 대소변 실수가 있음) 또한 외출 시 도움이 필요하나 때때로 익숙한 곳에 혼자 가기도 함. 낮과 밤의 리듬이 자주 깨짐.
그러나 거의 항상 자신의 이름은 기억함. 잘 아는 사람과 낯선 사람을 대개 구분할 수 있음.
성격 및 감정의 변화가 나타나고 기복이 심함. (1) 망상적인 행동(예를 들면, 자신의 배우자가 부정하다고 믿음. 주위에 마치 사람이 있는 것처럼 얘기하거나 거울에 비친 자신과 얘기함) (2) 강박적 증상(예를 들면, 단순히 바닥을 쓸어내는 행동을 반복함) (3) 불안증, 초조, 과거에 없었던 난폭한 행동이 나타남. (4) 무의지증, 즉 목적 있는 행동을 결정할 만큼 충분히 길게 생각할 수 없기 때문에 나타나는 의지의 상실임.

참고 자료

이한석(2017). 작업치료 평가학. 계축문화사.