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소개글

물리치료학과 임상 실습 시 작성했던 환자 SOAP NOTE입니다.
해당 과목에서 좋은 성적을 받았으며 유용한 자료가 될것이라 생각합니다!
많은 도움이 되길 바랍니다!!

목차

1. Subjective
2. Objuctive
3. Assessment
4. Plan

본문내용

Subjective
History
상환 상기병력 있던 환자로 2017년 2월 1일 오후 8시경 막걸리 담던 중 남편과 통화 이후 스트레스 받기 시작하여 두통, 양쪽 다리 마비증상, 호흡곤란 시작되어 내원함. 신경외과에서 응급수술로 clipping 및 craniectomy 시행하였으나 pupil 6/3 mm sluggish/prompt 로 악화되어 extended decompressive craniectomy 시행하였음. 이후 therapeutic hyupothermia 시행하였고, angioplasty w/ IA nimodipine 시행하였음.

치료 후 gait disturbance 지속적으로 남아 있어 적극적 재활치료 위하여 2017년 2월 27일 본원 재활의학과로 전과됨.

PHx(과거력)
# Unruptured aneurysm at Lt. MCABf
# h/o kidney rupture
# h/o adenomyosis

C/C
걷는게 예전 같지 않아 불편합니다.

SHx
#address : 용인시 기흥, 아파트 EV+
#family: 배우자, 자녀 2
#caregiver: 아들
#financial support: 자부담
#primary decision maker : 배우자

참고 자료

없음