micu 흡인성페렴 A+ 칭찬받은 케이스 스터디 평가까지 자세히 써져있음!(진단2개)

목차

1.간호사정
1) 사례연구
2) 간호사정PBL

2.문헌고찰

3.검사보고서

4.약물보고서

5.간호진단

6.자료분석과 간호계획

7.간호수행

8.간호평가

본문내용

A. 간호사정
OOO님은 3@세 남성으로 직업은 생산직에 종사하였으며, 신체측정 상 키 168m, 체중 60kg, BMI 21.26(정상)이며, 가족력으로는 작은누나가 유방암병력이 있다. 과거력으로는 32주 전부터 정신분열증을 진단 받고 Medication을 하고 있었으며 3주전 임의로 Med stop하였다. 또 수술력은 없으며 입원 경력은 3년전 TA로 인해 rt.leg fx 치료를 위해 입원하였고, 3주전에 식이장애가 생겨 local에 입원한 경력이 있다. Mental은 stupor 하며, 입원 전 수면 양상은 극심한 불안감으로 인하여 잠을 잘 자지 못해 불규칙적으로 5-6시간 이었으며, 입원 후 수면상태는 10시간 이상으로 불규칙적이다. 입원 전에는 불규칙한 식사를 2-3회/일 정도 하였으나, 현재 비경구 영양 중이다. 배변은 1회/1일에 규칙적이며 배변장애는 없었다. 배뇨는 6~7회/일 100cc/회의 진하고 탁한 노란색으로 foley catheter를 이용하여 배뇨하고 있다. 호흡은 리듬도 규칙적이고 좌우대칭이었으나 wheezing과 함께 가래 끓는 소리가 들린다. 객담은 suction시 거품이 많고 화농성의 yellow color로 다량 관찰되었고 현재 venti tx 중이다. 동공은 isocoric, round 하고, 동공의 대광반사도 정상적이다. GCS 점수 5점으로 의사소통이 전혀 되지 않는다. 흡연력은 없으며 음주력 또한 없다고 하였다.

입원일인 201*/4/** 최근 며칠 전부터 Vomiting 있으며, 식사량이 거의 없는 상태로 물도 아예 먹지 않았고 201*년 4월 **일부터 발생한 confuse mentality의 의식 변화를 동반한 호흡곤란을 주 호소로 OO 병원에서 검사 상 severe hypernatremia 소견 보여 201*년 4월 **일에 본원 ER로 전원되었다. ER 도착 당시 v/s 90/60-90-18-36℃로 unstable 하였고 BST 420mg/dL로 mental stupor 상태였다.

참고 자료

김정찬(2018). 해부. 병태생리로 이해하는 통합내과학. 신장. 도서출판 정담.
박은영. 송미영. 류은정. 고영. 오현진. 부선주(2017).간호진단, 중재 및 결과 가이드. 현문사.
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최순희 외(2015). 주요 간호중재 및 간호활동. 전남대학교 출판부.
김금순 외(2017). 성인간호학Ⅰ. 수문사.
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