만성신부전& 당뇨병& 고혈압 간호진단 (체액과다, 전해질 불균형, 피부통합성 장애, 비효율적 조직관류, 영양불균형: 신체요구량보다 적음)

목차

1. 신기능 장애와 관련된 체액과다
2. 신기능 장애와 관련된 전해질 불균형
3. 부종과 관련된 피부통합성 장애
4. 체액량 증가와 관련된 비효율적 조직관류
5. 식욕부진과 관련된 영양불균형: 신체요구량보다 적음

본문내용

간호진단
신기능 장애과 관련된 체액과다
사정자료
- 혈압상승(BP180/150mmHg),
- 소변량 감소
- 갑작스러운 전신부종
계획
이론적 근거
1. 대상자의 활력징후(혈압, 맥박)를 1시간마다 사정한다.
- 대상자의 정확한 상태를 파악하고 적절한 간호를 해주기 위함이다.
- 체액의 과다로 인하여 혈관 및 심장의 부담이 발생하여 혈압의 상승과 얕고 빠른 맥박이 발생한다.
2. 매일 안검, 발, 발목, 천골, 고환, 복부에서 요흔성부종의 정도 및 피부탄력도를 사정한다.
- 부종의 정도를 파악함으로써 향후 대상자에게 알맞은 치료 및 간호를 제공한다.
3. 매일 같은 시간과 장소에서 같은 복장으로 대상자에게 소변을 비우게 한 후 대상자의 체중과 복부둘레를 측정한다.
- 체중 1kg은 정체된 체액 1kg에 해당한다. 매일 같은 시간에, 같은 체중계로, 똑같은 양의 옷을 입고, 소변을 배설한 다음 체중을 측정한다
4. 호흡음을 4시간마다 사정한다.
- 호흡곤란, 비정상 호흡음(악설음, 수포음, 호흡음 감소), 거품이 있는 혈액 섞인 객담(폐부종) 경정맥 팽만, 강하게 뛰는 맥박, 혈압상승, 제3심음, 부정맥 ( 심부전)의 징후가 있는지 사정한다.
5. 대상자의 1hour urine ouput check 하고 유지하기 위하여 foley catheter를 적용한다.
- 과도한 체액량을 신속하게 감소시키기 위해 도뇨관을 삽입하며 대상자의 1hour urine ouput은 의식이 없는 대상자의 치료에 대한 반응 여부 및 체내에 과도하게 축적되어 있는 체액이 배출되고 있는지 확인할 수 있는 지표이다.

참고 자료

없음