급성신부전(ARF) 간호과정 (체액 과다, 비효율적 이행, 피부손상 위험성)

목차

1.간호진단
2.간호과정

본문내용

간호과정 Assessment
주관적 자료
1. “다리가 많이 부어서 움직이기 불편해요”
2. “조금만 걸어도 숨이 차요”
3. “체중이 65kg 였는데, 체중이 많이 늘었어요.”

Nursing Diagnosis : 체액조절 기전의 장애와 관련된 체액 과다

Goal/ Expected Outcome
장기목표
➀ 대상자는 퇴원 시까지 체액과다로 인한 징후가 나타나지 않을 것이다. (부종, 고혈압, 체중증가)
-대상자의 체중이 65kg을 유지한다.
② 대상자는 퇴원 시까지 전해질 수치가 정상범위 안으로 들어온다.
(정상범위- Na:135-145, K:3.5-5.5, T. CO2: 24-31 )

단기목표
➀ 대상자는 3일 이내에 부종이 경감(Pitting edema 1+) 될 것이다.
② 대상자는 3일 이내에 체중의 증가가 없다.
기대되는 결과 제시: 대상자는 정상 체액량을 유지한다.

Nursing Plan
➀ 혈압, 맥박, 심장 리듬, 체온, 호흡음을 적어도 4시간마다 모니터하고 그 변화를 기록하고 보고한다.

Rationale
➀ 수분 축적으로 인해 고혈압과 부종이 나타 날수 있으며, 칼륨 배출이 되지 않아 고칼륨혈증이 되었을 시에 심장기능을 유지하는데 어려움이 있다. 하여 활력징후를 사정하여 변화에 빠른 대처를 하기 위함이다.

Nursing Plan
② 섭취와 배설량을 모니터링하고 영양 상태를 사정한다.
Rationale
② 섭취 배설량은 체내 수분균형 상태를 반영한다. 이를 통해 수분 정체를 관리하기 위함이다.

➂ 임상검사 수치를 모니터링 한다.
-BUN, 크레아티닌, 전해질 수치, 헤모글로빈, HCT 를 모니터한다.
➂ -BUN,크레아티닌 수치는 신장 기능의 상실 진단에 바탕이 된다.
-혈액 내 전해질을 검사하여 체액 상태와 전해질 불균형 정도를 파악 한다.
-체액과다로 저나트륨혈증이 나타나며 이 경우에 혈액희석의 효과로 헤마토크리트와 헤모글로빈 수치가 급격히 저하한다.

➃ 동일한 조건으로 체중을 매일 측정한다.
- 시간, 체중계 , 배뇨상태, 옷, 음식섭취 상태

참고 자료

없음