성인간호학 ER 케이스 스터디 상부위장관출혈

목차

1. 일반적 사항
2. 처음 관찰상태
3. 도착 당시 받고 있던 처치
4. Triage 간호사정
5. 일차간호사정
6. 간호진단
7. 간호수행

본문내용

1. 출혈과 관련된 체액부족 위험성
2. 질병에 대한 지식부족
3. 어지러움과 관련된 낙상위험
4. 영양소 흡수 장애와 관련된 영양 불균형: 영양부족
5. 저혈량과 관련된 조직관류저하

Nsg Dx. #1. 출혈과 관련된 체액부족 위험성
Assessment Subjective Data None
Objective Data •LAB 결과
검사항목 검사결과 정상범위
RBC 2.56 3.7~5.2 10E6/
Hb 7.0 12.5 ~ 15 g/dL
Hct 21.7 36~46 %
PT time 15.9 10.5-13.0 sec
INR 1.42 0.88-1.12
•금일 내원 전 세 번 hematemesis하고 한번 melena있었음

Goal
Short term goal 5시간 이내에 대상자는 정상적인 v/s을 회복한다.
Long term goal 1일 이내에 대상자의 RBC, Hb, Hct, PT time, INR, aPTT time 정상범위를 유지한다.

Planning 1. 2시간 마다 V/S을 사정한다.
2. 환자의 의식을 사정하고 산소포화도 모니터링을 한다.
3. 처방된 수액과 혈액을 공급하고 효과와 부작용을 관찰한다.
4. 임상검사결과를 확인하고, 전해질의 변화를 관찰하여 균형을 유지 한다.

Intervention
1. 2시간 마다 환자의 V/S을 사정함.
2. 환자의 의식을 사정하고 산소포화도 모니터링함.
-환자의 의식은 alert 하였고, 산소포화도는 16:00 85%로 측정되어 O2를 nasal cannula 2L/min을 공급하였다. (Hb 수치가 감소하였기 때문에 산소투여는 동맥혈의 산소운반능력을 증가시킨다.)
3. 처방된 수액과 혈액을 공급하고 수혈 부작용을 관찰하였다.
-처방된 수액 NS 500 mL, 500 mL, 100mL에 stilamin 3mg과 pantoloc 40mg을 섞어 100cc/hr로 IV하고, 수혈은 PC 320cc×8를 공급함.

참고 자료

성인간호학Ⅰ. Ignatavicius 저. 박정숙 역. Elsevier Korea. 2013
성인간호학Ⅰ. 이향련 외. 수문사, 2010
약학정보원 http://www.health.kr/
간호진단과 계획. 서울대학교병원 저. 서울대학교출판부, 1998