성인 간호학 CASE ( 신경외과 케이스 )-T-SDH 대상자 CASE

소개글

2009년 작성한 성인간호학 실습 케이스 레포트 입니다.
자세한 사정과 진단으로 교수님께 매우 칭찬 받고, A+받은 레포트 입니다.
많이 이용하셔서 좋은 점수 받으시길 바랄게요 ^-^

목차

1. 대상자의 건강력
1) 입원동기
2) 주호소
3) 가족력

2.대상자의 건강양식
[ 교 환 ]
① 순환
② 심장
③ 신체 통합성
④ 산소공급

3.신체검사

4.진단검사(임상병리검사 및 특수검사)
1) 일반 혈액 검사

5. 약물

6. 간호진단
#1. 천루술 및 혈종배액술과 관련된 통증
#2. 대상자의 안전 지식부족과 관련된 낙상 위험성

7. 문헌고찰 - SDH (subdural hematoma, 경막하 혈종)

본문내용

6. 간호진단
#1. 천루술 및 혈종배액술과 관련된 통증
◇자료수집
-주관적 자료: “머리가 아파. 수술을 해서 그런가봐. 진통제 좀 줘”, “머리가 꽝 때리는 듯이 아파.”
-객관적 자료: 머리를 가리키며 인상을 쓰고 있다, BP 150/90 측정되었다(6/1, 11am). 5월 28일에 천루술 및 혈종 배액술 시행하였다. Brain CT (6/2) 촬영결과 ‘SDH in left frontal subdural space’ 나타났다. 대상자의 통증척도가 6점으로 check 되었다.
◇목표
- 통증이 감소되었다고 말한다. 통증척도가 1~2점으로 측정된다.
◇계획 및 수행
-혈압이 높아지는지 사정한다.
-통증의 척도를 사정한다.
-통증이 심할 경우, ambulation을 자제 시키고 Bed rest하도록 한다.
-Bed rest시에 침상의 Head를 flat 하게 유지할 것을 설명한다.
-환자의 통증이 심할 경우, 진통제 (trolac 30mg 1ⓐ IM & Somalgen)를 투여하고 투여되었음을 환자에게 설명한다.
-환자가 통증을 많이 호소 할 경우, 정서적으로 안정을 시키도록 지지하고 격려한다.
◇평가
-BP 130/80으로 Check(6/1, 2pm)되며 Head flat유지되고 있음.
-대상자의 Headache 호소가 없다.
-통증사정 척도가 2점으로 측정되었다.
#2. 대상자의 안전 지식부족과 관련된 낙상 위험성
◇자료수집
-주관적 자료: “난간 안올리고 자도, 떨어진 적이 없어. 괜찮아.”, “지팡이 없이도 걸을 수 있나 볼라 그래. 걱정 말고 들어가서 일 봐.”, “넘어질 뻔 했는데 괜찮아. 넘어지면 말할게.”
-객관적 자료: 낮에 낮잠을 주무실 때, side rail이 내려져 있는 것이 관찰되었다. 화장실을 갈 때, 지팡이 없이 ambulation하는 모습이 관찰되었다. 지팡이가 없어 넘어지려는 모습이 관찰되어 주의를 주었으나, 괜찮다며 다소 불쾌해 하는 모습을 보였다. 현재 환자의 옆에 보호자 keep 상태가 아니다.

참고 자료

․ 전시자 외 / 성인간호학(2005) / 현문사