2023년 건강보험심사평가원의 기능과 역할 요약, (이거 정리 후 암기, 합격했습니다)

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1. 한국의 사회보장제도
사회보험은 사회적 위험으로부터 국민의 건강과 일정 수준의 소득을 보장하고자 법률의 규정으로 가입을 강제하고 보험료 부담을 의무화하여 급여를 실시하는 제도를 말합니다. 일차적 목적은 기본적인 경제보장 및 의료보장이지만 일정한 소득 재분배 효과가 나타나고 국가재정 안정에 기여합니다. 대표적 장치로는 건강보험, 노인장기요양보험, 연금보험 등이 있습니다.
공공부조는 생활능력이 없는 국민에게 직접 금품제공, 무료혜택을 주는 제도로 국민의 최저생활을 보장하는 최후의 안전망 기능을 수행하는 제도입니다. 생계급여, 주거급여, 교육급여 및 의료급여가 있습니다.
사회서비스 및 관련복지제도 또한 있습니다.

2. 급여의 개념과 종류
보험급여는 크게 현물급여(요양급여, 건강검진)와 현금급여(요양비, 장애인부장구급여비, 본인부담상한액 등) 로 나눌 수 있습니다. 우리나라의 건강보험은 현물급여를 원칙으로 하되 현금급여를 병행하고 있습니다. 최소보장의 원칙보다는 포괄적 서비스로 국민의 건강을 보장하는 적정 급여수준이 보다 중요한 기준이 됩니다.

3. 이용자 부담 제도
- 서비스 제공자에 대한 보상방법으로는 행위별수가제, 포괄수가제, 인두제, 봉급제, 총액계약제, 일당정액제가 있습니다.
1) 행위별수가제 : 진료행위마다 항목별로 가격을 책정하여 비용을 지불하는 방식
- 장점 : 양질의 의료서비스가 가능, 신의료기술의 도입이 용이
- 단점 : 과잉진료 위험, 진료비 청구 심사 등의 관리업무가 복잡, 이로인한 비용, 수가 구조가 복잡하여 청구오류, 부당청구의 위험성

2) 포괄수가제 : 질병마다 미리 진료비 총액을 책정하고 지불하는 방식
- 장점 : 진료비가 예측가능, 진료비용이 감소, 행정업무 쉬움
- 단점 : 과소진료 위험, 신의료기술의 도입이 어렵, 실제보다 중증도가 높은 질병군으로 부당청구할 우려