2023합격 보험심사관리사/간호사 요약정리, 교재대신가능, 기출문제표시

소개글

2023 보험심사관리사 자격증 3개월 동안 강의 및 책 기반 공부해서 자격증 땄습니다.
2023년 최신 책으로 공부했으며, 책 기준으로 요약 정리 했습니다.

♤ 이 요약본으로 공부 할 수 있도록 최대한 정리한 파일입니다.
♤ 2023년 시험 후 최대한 보기 및 문제 복원하여 파란색으로 표시했고, 어떻게 나왔는지 적어뒀습니다.
→ 2023년에 나왔던 부분이 그대로 안 나올 수 있으나 어떤 맥락으로 나오는지,
어느 파트에 어느 부분이 나왔는지 참고하여 다른 부분을 공부하면 도움이
될 것 같습니다.
☆ 중요한 부분을 암기하는 것도 중요하지만, 꼼꼼하게 내용 보는 것이 더 중요하다고 생각되어
개인적인 해석보다 객관적인 정보를 넣으려 노력했습니다.
페이지가 많으나 교재 대신 또는 교재가 있어도 도움이 될 거라고 생각합니다.

목차는 시험범위를 책 순서에 따라 정리하였습니다.

목차

과목1.보건의료관계법규(20문제)
1.의료법- 3
2.약사법- 2
3.건강보험법- 5
4.의료급여법- 2
5.자동차손해배상보장법- 2
6.산업재해보상보험법- 2
7.노인장기요양보험법- 2
8.기타법규- 2

과목2.보험심사관리학개론(20문제)
9.사회보장제도- 4
10.우리나라 의료보장제도- 4
11.진료비 지불제도 및 수가체계- 3
12.의료관련단체- 1
13.의료의 질 관리- 2
14.상병분류체계- 2
15.원무관리- 2
16.의료분쟁- 1
17.보험심사관리사 역할과 전망- 1

과목3.보험심사관리학 실무총론1(25문제)
18.요양급여비용 법령- 4
요양급여비용 일반원칙- 2
19.요양급여비용 산정지침- 13
치과/한방 산정지침–1
DRG산정지침–2

과목4.보험심사관리학 실무총론2(15문제)
20.본인일부부담 유형별기준- 2
21.신의료행위- 1
22.약제 및 치료재료- 1
23.요양기관 현황신고 및 차등수가- 3
24.요양급여비용 사후관리- 2
25.기타유형별 심사관리- 2
26.요양급여 적정성 평가- 2
요양급여비용 지표관리- 1
심사관련 통계- 1
27. 요양급여비용 청구 및 작성- 3

과목5.보험심사관리학실습(3문제)
종합적 문제해결 주관식- 3

본문내용

27. 요양급여비용 청구 및 작성 (3문제)(EDI 청구방법, 30일 초과시 청구방법)
1) 요양급여비용 청구 및 자료제출 시기
① 정보통신망(EDI 청구포털)
② 서면 또는 전산매체(CD 디스켓)
③ 명세서를 방문일자별(약국의 경우 처방전별)로 작성하는 의료기관의 외래요양급여비용 및 약국약제비
-방문일이 속한 다음 주 월요일부터 주단위로 구분하여 청구 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된
주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구한다.
④ 30일을 초과하는 입원진료
-연계 심사가 가능하도록 다음 기재방법에 따라 월 단위로 분할 청구 할 수 있다. 다만, 의약품관리료의
경우에는 일괄하여 청구한다.
-정보통신망과 전산매체의 경우 청구 구분란에 분리청구코드, 기청구명세서의 접수번호, 명세서 일련번호
및 최초 입원 개시일을 기재한다.
-서면의 경우 명세서 상단에 최초 입원 개시일을 기재하고, 진료내역 하단의 “특정내역” 란에 기청구명세서
의 접수번호, 명세서일련번호, 당월요양개시일, 수술명 및 주요진료내용, 월별 요양급여비용 총액I 등을 기
재한다.
⑤ 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료에 대한 구입내역을 명세서 접수 전에 제출
⑥ 요양병원형 수가를 적용하는 요양급여비용은 청구매체 및 입원기간에 관계없이 월별로 구분하여 진료월
다음 달 초일부터 청구한다.

2) 자료제출방법의 일원화
-정보통신망, 전산매체 또는 서면 중 한가지의 방법을 선택하여 요양급여비용을 청구하되, 청구구분(원청구,
추가청구, 보완청구 등)을 불문하고 동일한 방법을 사용하여 청구하여야 한다.

3) 요양급여비용명세서 작성요령
◼일반내역
-최초 입원 개시일: 30일을 초과하여 계속 입원한 환자의 요양급여비용을 분리 청구하는 경우 해당 입원의
최초 입원일자를 기재한다. 추가 청구분은 기재하지 않는다.
-(당월)요양급여일수: 해당 명세서상 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다. 입원 또는 내원일수에 투약일수
(의료기관의 경우 원내투약일수)를 합하여 산정하되, 입원 또는 내원일수와 투약일수가 중복될 경우에는
1일로 기재한다.
-진료결과: 1(계속), 2(이송), 3(회송), 4(사망), 9(퇴원 또는 외래치료종결)
-항 구분: 01진찰료, 02입원료, 03투약료, 04주사료, 05마취료, 06이학요법료, 07정신요법료, 08처치 및
수술료, 09검사료, 10영상진단 및 방사선치료료
-목 구분: 01초진, 02재진, 03응급 및 회송료
◼명세서 상병내역
-상병분류구분: 주상병(1), 부상병(2), 배제된 상병(3)
-상병명, 상병분류기호: 주상병(첫번째자리 기재), 부상병, 배제된 상병(2개이상인 경우 중요도 순으로 각각
기재)
•불확실한 진단, 의심되는 병력 →증상, 검사, 이상소견 나타내는 코드(R) 기재
◼기타명세서 내역
-진료과목: 2개 이상 해당 시 상병별로 모두 기재
-상해외인: 상병원인 해당하는 분류기호(V,W,X,Y) ‘특정내역기재란’에 기재
-특정기호코드: 만성신부전증환자, 장기이식환자 특정기호 해당코드 기재
-면허종류, 면허번호: 주상병명에 대해 진료한 진료과목 의사 면허종류, 번호기재

참고 자료

없음