대표적인 예방을 위한 방안으로 투약오류에 대한 방지책, 위험환자 및 위험요소 관리 시스템 개발, 의료사고 호발 질환 등에 대한 표준지침 개발 및 보급, 의료 환경 개선 등이 있다. ... (종현이 법) 5.환자참여형 투약오류예방 캠페인“이름,생년월일 환자가 먼저 말하기” 2)내의견: 법적의무 사례조사를 하며 의료인의 실수로 환자에게 위해사건이 발생하는 것은 한순간이라는 ... -업무상이나,제도적으로 예방이나 개선할수있었던 점&내 의견정리: 1)개선방안 1.투약원칙 “6rights”를 확인한다. 2.투약 사고 예방지침을 숙지한다.
우리나라에서는 투약오류로 인해 환자가 사망하는 사례들이 빈번하게 발생하곤 했다. ... 실제로 논문을 찾아보거나 기사거리를 찾아보아도 투약오류로 인해서 나오는 사고는 가장 흔하게 찾아볼 수 있는 사례이다. ... 우리는 이런 투약오류로 인해서 사망하는 환자들이 또 다시 나오지 않기 위해서 지난 사례들을 되짚어 볼 필요가 있다고 생각한다.
느낀점 “고 정종현군 투약오류사건”에 대해 조사를 하며 의료인의 실수로 환자에게 위해사건이 발생하는 것은 한순간이라는 생각이 들었다. ... 그런데 다른 병원에서도 각종 투약오류가 빈번하게 발생한다는 언론방송 보도가 계속되면서 종현이 부모는 국가 차원의 제대로 된 안전시스템이 필요하다고 판단했다. ... 느꼈다고 한다.
의료인으로서 국민의 건강을 책임진다는 사명과 보호소년들의 감화에 도움을 주어 장기적인 국가발전에 이바지한다는 두 가지 보람을 한 번에 느낄 수 있는 직업이라는 점이 굉장히 큰 장점으로 ... 그렇기 때문에 투약의 7대 원칙에 따라 투약오류가 없는 환경을 조성하겠습니다. ... 투약오류를 최대한 줄이겠습니다. 투약오류는 보호소년들의 안전을 위협하는 것은 물론 법적인 문제로도 이러질 가능성이 높아 오류를 사전에 방지하는 것이 매우 중요합니다.
최근 발생하고 있는 투약오류 문제는 팀워크의 결여 및 업무 시스템 미흡이라는 생각이 들었고, 예방 및 사후 관리에 대해 알아보고자 ‘투약오류’를 팀별 주제로 정했습니다. ... SBAR를 활용해 투약오류 발생 시 정확하게 인과관계를 파악하여 사후 조치가 이루어져야 함을 내용으로 담았고, 최고의 팀워크를 보인 덕분에 ‘우수상’을 받았습니다. ... 입원 환경을 더 편안하게 느낄 수 있도록 침대 위치 조정, 조명 등의 작업을 통해 안정감을 느낄 수 있도록 했습니다.
사례2에서는 설명 및 동의의무를 잘 지켰지만 그로 인해 사망까지 한 사건이다. 3 개선방안 4 느낀 점 2번 작성에서 부족한 부분 실제적 개선방안 기술 사례1 투약의 과정은 매우 복잡하다 ... 아무리 투약오류가 사소하더라도, 환자에게는 아주 치명적인 결과를 가져올 수 있다. 따라서 투약오류의 예방은 매우 중요하다. ... 아이에게 투약할 때 집중해서 투약했더라면 10배나 달하는 투약오류 사건이 일어나지 않았을 것이다. 또한 확인의 의무도 지키지 않았다.
. 5) 팀원 간 갈등 투약오류나 선배와 동료와의 갈등 경험으로 임종환자를 회피하는 동료 간의 갈등 경험은 업무를 잘못했거나 투약오류 시 친밀한 관계일 때 침묵하게 되는 상황에서 ... . 3) 돌봄의 한계 임종환자 돌봄에서 가장 힘든 점은 간호하는 사람으로서의 한계 경험과 임종환자 간호를 원하면서도 간호현장을 떠나고 싶은 양가감정이 있다. ... 특히 임종환자들은 다양한 부정적인 심리적·사회적 반응으로 외로움, 절망감, 고립감, 불안감, 공포 등을 경험하며 슬픔과 위축감을 경험하게 되기도 하며 가족 전체 구성원에게 상실감을 느끼게
오류 예방 투약오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는 위해 사건이다. ... 투약오류를 방지하기 위해서는 처방단계에서 투여단계까지 각 단계별로 정확한 수행이 필요하다. 일부 의약품은 외형이나 이름이 유사하여 오류가 흔히 발생한다. ... 적용된 환자 안전관리 사례 (우선순위 순) ① 낙상 - 입원 시 낙상 예방 및 주의사항 교육(2021.12.02.) - 낙상위험 사정도구(Morse, 1977) 적용: 총점 75점(
느낀 점 투약사고에 대한 윤리사례보고서를 작성하면서 투약사고가 환자의 안전에 위험을 끼칠 수 있으므로 절대 발생해서는 안되지만 곧 RN 될 나에게도 주의하지 않으면 일어날 수 있는 ... 투약과오는 법적인 측면에서 중요하게 논의되고 있으며 가장 흔히 발생하는 투약과오는 용량 계산상의 오류, 5R를 소홀히 함으로써 환자 확인을 하지 않고 다른 환자에게 약을 주는 경우 ... 있는 사고임을 느꼈다.
또한 경장영양 주입 방법과 합병증 및 경장영양 관련 오류 사례를 한 가지 이상 제시하고 이에 대한 예방법에 관해 기술하시오. (15점) 2. ... 투약관리 장루형성술 환자의 경우에는 투약 시 장의 길이가 짧고 장 통과시간이 감소되어 약의 불충분한 흡수가 일어날 수 있어 되도록 경구투여제를 선택하도록 한다. ... 그리고 장루 보유자가 치료의 가치를 느낄 만한 활동이나 인간관계를 만들어 주어 자기 자신의 현재 상태를 향상시키고자 하는 의욕을 갖게 함으로써 치료의 효과를 높일 수 있다. Ⅲ.
느낀점 2. 참고문헌 1. ... 느낀점 학교생활을 하면서 간호사는 끊임없이 공부해야 하는 직업이라는 이야기를 들었을 때, 다른 직무계열처럼 졸업 후 별다른 변화없이 알던 직무의 내용만 수행하면 안되는걸까? ... 주제 선정의 이유 2016년 7월부터 2019년 3월까지 의약품 처방·투약·조제 과정에서 보고된 환자안전사고 현황을 살펴보면, 이중 처방 및 투약 과정에서 발생하는 오류에 기인한 환자안전사고가
따라서 국민의 건강권 보장을 위해서라도 단기적으로는 투약오류 예방 교육 활성화가 필요하며, 중장기적으로는 투약 경로 오류에 의한 사고 방지를 위한 다양한 방안(과도한 업무 부담 지양 ... 첫째, 투약 준비할 때 투약 기본 원칙 5right인 정확한 약물, 정확한 대상자, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로를 한 번 더 확인하여 투약오류의 발생을 방지하는 꼼꼼한 ... 위 사례와 같이 투약오류는 환자가 사망 또는 심각한 후유증이나 증상 악화 등으로 이어져 환자에게 중대한 위해를 끼칠 수 있습니다.
본인이 근무하였던 혈액종양내과 병동에서는 항암제 투약 업무가 많이 이루어지고 있고 처방과 다른 용량 투여, 투약 시간 오류, 다른 환자 항암제 투여 등의 사고가 매년 1회 이상 발생하였으므로 ... 또한 항암제 투약 관련 환자 안전사고는 환자의 치명적 손실 또는 사망까지 이어 질 수 있으므로 ‘중대’하여 4점으로 점수를 매길 수 있다. ... 따라서 해당 병동의 항암제 투약 위험도는 위험 평가 매트릭스에 따라서 20점으로 ‘최고 높음’에 해당되어 우선순위가 높은 위험요인으로 원인을 파악하여 개선활동을 시행해야 한다.
점 - 이번 연도에 실습을 나가면서 가장 기억에 남는 것은 신규선생님을 따라다니며 느꼈던 생각들이다. ... 바쁘시다 보니 정확한 부위나 시기 등 오류가 일어나는 경우를 볼 수 있었고 EMR에 처치와 간호에 대해 상세히 기록하는 것이 아니라 거짓된 기록을 하는 경우도 보았다. ... 꼭 바쁜 상황이더라도 2번, 3번 확인하는 습관을 들여야겠다고 느꼈다.
첫째, 모든 투약을 시행하기 전 처방과 5(7) rights를 꼼꼼히 확인하여 투약오류를 예방할 것입니다. ... 투약은 환자의 질병 완화를 위해 사용되는 기본적인 치료 및 간호입니다. 그러므로 정확한 투약은 환자에게 있어 매우 중요하며 투약오류는 간호사로서 절대 범해서 안되는 사고입니다. ... 제주 모 대학병원에서 발생한 투약오류 사고는 간호사로서 지켜야 하는 주의의무와 확인의무를 위반했다고 생각합니다.
또 간호사는 환자와 투약할 약물이 일치하는지 확인하고 의사의 처방에 이상한 점이 없는지 확인한다. ... 느낀점 이번 과제를 수행하면서 약화사고가 내가 생각했던 것보다 빈번하게 일어난다는 사실을 알았다. ... 또 다른 특징으로는 처방 오류로 인한 약화사고가 가장 흔하게 일어난다는 것이다. 2017년 환자안전사고 자율보고 사례를 보면 처방 오류가 가장 많고, 그다음으로 투약오류, 조제 오류
최근에도 한 대학병원에서 투약 용량 및 투약 경로의 오류로 인해 기준치의 50배가 넘는 약물을 투여받은 영아가 사망한 사례가 있어 안타까움을 느꼈습니다. ... 최근 의료계의 이슈 중 중요하다고 생각되는 한가지를 선택하고 이에 관한 자신의 견해를 기술하세요. (700자) 투약오류로 환자의 건강을 해치거나, 심한 경우 사망에 이르렀다는 뉴스와 ... (과제 개요, 어려웠던점, 해결방법, 결과포함) (700자) 동아리의 전국 수련회를 총괄하는 디렉터를 맡게 된 적이 있습니다.
자아성찰 - 과제를 수행하면서 느낀 자아성찰 내용(잘한 점, 부족했던 점 등)에 대해 기술 1. ... RIS의 장점으로는 리소스 관리, 검사 성능, 추적, 보고, 결과 배포 및 절차 청구가 편리하다는 점이고, 단점으로 화면의 오류, 시스템의 오류, 전산의 오류 등이 나타나게 된다면 ... 자아성찰 - 과제를 수행하면서 느낀 자아성찰 내용(잘한 점, 부족했던 점 등)에 대해 기술 이전에 병원정보시스템을 학습하면서 겉핥기식으로 알았다면, 이번 과제를 하면서 전반적인 내용에서
환자확인: 투약 또는 처치의 오류를 방지하기 위하여 환자의 이름과 생년월일을 개방형으로 질문하여 확인함. ? ... 다행히도 수행 직전 환자의 약물 처방을 잘 확인하였고 통증 사정 시의 점수를 잘 기억하여 투약이 가능한 상황이라고 판단하여 별도의 오류를 발생하지 않을 수 있었다. 5. ... 그럼에도 빠른 중재효과를 보기 위해 투약 자체에만 집중하면서 알레르기 확인을 빈번하게 수행하지 않았다는 점이 아쉬웠다. 6. 실습을 하면서 가장 어려운 점은 무엇입니까? ?
느낀점 Ⅳ. 참고문헌 Ⅰ. 사례 사례 1 ? 보호구 착용을 필요로 하는 격리 병실 출입 시 보호구 미착용 관찰됨. ? ... 소감(느낀점) 학번/ 이름 소감 내용 - 간호관리학은 일반적인 성인이나 아동 실습파트와는 또 많이 달랐다 차라리 지역과 비슷하다면 비슷하겠다. ... “예” → 약물 투약 매뉴얼(5rights) 교육을 통해 투약과정에서 오류 나지 않고, 모든 간호사가 투약 매뉴얼의 중요성을이야기하며, 메뉴얼 준수로 직원역량향상을 통해 간호호사들이
