[A+] 흡인성 폐렴 간호 사례 보고서(케이스 스터디)

소개글

빅 3병원 임상에서 간호한 흡인성 폐렴환자를 대상으로 작성한 임상 사례 보고서입니다.
A+ 받았고, 대표로 발표도 했습니다.
진단 과정부터 치료계획, 간호계획과 중재 내용까지 근거를 토대로 정리하였습니다.

목차

1. Subjective Data
A. Chief Complaint(CC)
B. History of Present Illness(HPI)
C. Past medical history (PMH)
D. Family history(FH)
E. Personal/Social History
F. Current medication
G. Allergy
H. Review of Systems

2. Objective Data
A. Physical exam
B. Lab data
C. Radiologic finding 등 diagnostic data
D. CGA평가

3. Assessment
A. 주, 객관적 자료로부터 진단
B. 감별진단
C. 예상되는 문제

4. Plan & Implementation
A. Aspiration pneumonia
B. dysphagia
C. Frailty syndrome
D. 건강증진과 질병예방 계획

5. References

본문내용

A. Chief Complaint(CC)
“입이 꺼끌하고 속도 메스꺼워서 밥을 못 먹겠어요”
Onset: 2019년 8초
Location: 구강, 위장
Duration: 밥 먹을 때
Character: 입이 꺼끌하고 속이 메스꺼움
Aggravating factors: 밥 먹는 동안
Relieving factors: 밥 안 먹을 때
Treatment: N/S, PPN 투약 중

B. History of Present Illness(HPI)
2014년 8월 집에서 화장실 가던 중 발을 헛디뎌 넘어지면서 0000병원에서 Compression Fx L1-L3진단받아 입원하였고 pneumonia발생하여 노년내과에서 conservative care 받았음. 이후 요양병원에서 지내던 중 2019년 8월 초부터 식사량 감소하며 억지로 먹이려고 하면 구토하는 모습 보였다고 함. 부축하 보행 가능하고 식사도 스스로 했으나 점점 못하게 되어 휠체어 보행 및 침상에서 기저귀 배뇨함. 노란 양상의 객담 늘면서 수시로 뱉기 시작함. 9월 18일 잠들기 전까지 의사소통 가능했으나 9월 19일 아침 06:30 몸을 부르르 떨며 drowsy mental status확인되어 0000병원 ER에 내원하였음.
Brain evaluation상 acute lesion 확인되지 않았고, 9월 19일 노년 내과에 입원하여 pneumonia에 대해 항생제 치료 및 oral intake poor에 대한 management받고 9월 4일 요양병원으로 퇴원함. (입원 기간: 2019.08.19~09.04 16일)

C. Past medical history (PMH)
- Immunization: 독감4가 예방접종 및 폐렴예방접종 시행함. 년도 모름
- Illness
#1 Pneumonia 2014년 8월, 2018년 8월
#2 Parkinsonism 2014년 8월 이후 추정
#3 Lt. small subcortical infarction (2014.09)

참고 자료

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전영,신선혜,김한나(2017). 치매환자의 인지치료프로그램에 대한 체계적 문헌 고찰. 고령자 치매작업치료학회지, Vol.11 No.1,
류경선, 양영희(2018). 흡인성 폐렴 노인 환자의 특성과 임상적 결과. 노인간호학회지 제20권 제1호
김보해, 정은재(2016).노인에서의 구강인두 연하장애. Journal of the Korean Dysphagia Society 2016; 6:49-53
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임지현,조현숙(2015). 노인 뇌졸중환자의 수분섭취교육 프로그램의 적용 효과. Journal of Korean Biological Nursing Science 2015;17(3):277-285